7.3.4　慢性右心衰竭的诊断与鉴别诊断

（1）临床诊断：目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准。目前推荐的诊断标准为：①存在可能导致右心衰竭的病因，最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括慢性阻塞性肺病所致者）、右心室心肌病变（包括右室梗死、限制性病变和致心律失常性右心室心肌病等）、右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病。②存在右心衰竭的症状和体征。主要症状是活动耐量下降、乏力以及呼吸困难，主要体征包括颈静脉压升高的征象、肝肿大、外周水肿。③存在右心结构和（或）功能异常，以及心腔内压力增高的客观证据。主要来自超声心动图、核素心室造影或心肌灌注显像、MRI等影像学检查。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。

（2）评价方法：目前用于针对左心衰竭的评估方法，也可用于右心衰竭的评估。评估内容包括导致心衰的心脏疾病和非心脏疾病，药物滥用以及其他可导致右心衰竭的治疗措施（如化疗），患者日常活动能力的评估（6 MWT），容量状态、体位血压改变、身高、体重和体表面积，常规血液和生化检查、12导联心电图、彩色多普勒超声心动图、X线胸片等影像学检查。根据临床情况可选择运动心肺功能检查、放射性核素显像、心脏MRI、血气、呼吸睡眠监测，以及自身免疫性疾病的检查，对怀疑急性心衰但诊断不明确时检测BNP或NTproBNP。不推荐常规使用心内膜心肌活检或测定血儿茶酚胺水平用于诊断。(https://www.daowen.com)

（3）鉴别诊断：主要依靠右心衰竭的体征和相应的检查。但要注意临床上经常同时出现左、右心系统的衰竭，其症状有时难以区分。右心衰竭的鉴别诊断主要是体循环瘀血征象的鉴别诊断，颈静脉怒张需除外由于腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等）所致；肝肿大需与原发肝脏疾病或其他原因引起者相鉴别；外周水肿的鉴别比较复杂，需要鉴别各种可能导致水肿的原因，如肝脏疾病、肾脏疾病、低蛋白血症、甲状腺功能减退症、腔静脉或下肢静脉疾病以及药物作用（如钙离子拮抗剂）等；浆膜腔积液（腹腔积液、胸腔积液等）也需要鉴别其他原因引起者。在鉴别诊断中，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客观证据是诊断的关键。应注意有些外周淤血的征象可由包括右心衰竭在内的多种原因所致，如下肢水肿是右心衰竭的表现，但也可由同时存在的低蛋白血症和肝、肾功能异常所致。缩窄性心包炎和限制型心肌病是应当特别注意的鉴别问题，目前鉴别的主要方法还是依赖影像学检查（如CT、MRI等），发现心包增厚或钙化对诊断有较大价值。彩色多普勒超声心动图（包括经食管超声心动图）检查不但可发现心包增厚，还可了解其限制的情况以及有无肺动脉高压。与缩窄性心包炎的鉴别诊断对患者预后以及是否可行手术治疗具有重要价值。