6.1.5 冠心病治疗
（1）冠心病患者的循证规范用药：国内外相关指南一直强调，改善冠心病预后的重要措施是充分使用有循证医学证据的二级预防药物。目前，我国冠心病患者二级预防的用药状况非常不理想，PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区的153 996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物的治疗率，全球依次为25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入国家依次为62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中国依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%。表明我国二级预防用药明显低于全球水平，与高收入国家相距甚远。
有充分循证医学证据的二级预防药物：①抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75～100 mg/d），CABG后6小时内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代治疗。发生急性冠状动脉综合征（ACS）或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷（10 mg/d）或替卡格雷（90 mg/d，每日2次），代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程为12个月。②β受体阻滞剂和ACEI或ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI。如果患者不能耐受ACEI，可用ARB代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次/分为宜。③他汀类药物：若无禁忌证，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。
（2）冠心病多重危险因素的控制
1）改善生活方式：是所有冠心病患者最基本的治疗措施，与预后密切相关。具体措施包括合理膳食、戒烟限酒、控制体重。超重和肥胖患者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/m2；腰围控制在男性≤90 cm，女性≤85 cm。鼓励体力活动和控制热量摄入，但不推荐使用减肥药物控制体重。
2）控制血压：血压控制目标＜130/80 mmHg。血压≥140/90 mm Hg即可开始给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他降压药物。
3）调节血脂：控制目标为高危患者LDL-C＜2.6 mmol/L，极高危患者（急性冠状动脉综合征、冠心病合并糖尿病）LDL-C＜2.1 mmol/L。如果患者TG≥2.3 mmol/L，则高危患者的非HDL-C＜3.4 mmol/L，极高危患者的非HDL-C＜2.6 mmol/L。在增加身体活动和控制体重的基础上，如无禁忌证，即使入院时无明显血脂升高，也启动并坚持使用他汀类药物；如果使用他汀类药物没有达到目标值，或不能耐受他汀类药物，可用依折麦布、胆酸螯合剂和（或）烟酸。对于非HDL-C升高者，可适度加大他汀类药物的使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。
4）控制血糖：以Hb Alc≤7%为目标。所有冠心病患者病情稳定后，注意空腹检测血糖，必要时做OGTT试验；指导并监督患者改变生活方式，包括严格控制饮食和适当运动，无效者使用降糖药物；加强其他危险因素的控制如体重、血压和胆固醇等。
5）心率管理：心率与冠心病患者的预后呈负相关。各国指南均强调，冠心病患者的静息心率应控制在55～60次/分。目前控制心率的药物首选β受体阻滞剂，对于使用最大剂量心率仍未控制，或对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌的患者，《2006年ESC、2012年ACCF/AHA指南》推荐，伊伐布雷定适用于窦性心率＞60次/分的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合使用。(https://www.daowen.com)
（3）冠心病患者的情绪管理：目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复，而忽略了患者心理因素对康复的影响。实际上，情绪管理应贯穿于冠心病管理的全过程。心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状。值得强调的是，除患者本人外，患者的配偶和好友也会感到焦虑，也极大地影响患者的康复。患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的错误认识和对运动康复的不了解。因此，对患者及其配偶进行疾病的咨询与科普知识普及非常重要，且需要多次重复讲解，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。教会患者自己检测血压和脉搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助于缓解紧张情绪，明确今后努力的目标，提高治疗的依从性和自信心，懂得如何自我管理。运动康复可有效缓解患者的不适症状，同时有助于患者克服焦虑、抑郁情绪，提高自信心。当患者能够完成快走或慢跑，或能够完成一个疗程的运动康复后，会更加坚信自己可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活。
对于冠心病患者，应识别患者有无精神心理问题，对有精神心理问题的患者给予相应的处理。具体措施包括：①评估患者的精神心理状态；②了解患者对疾病的担忧，以及患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性的治疗措施；③通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询，同时促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询；④轻度焦虑、抑郁以运动康复为主，对焦虑、抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。
（4）冠心病患者的睡眠管理：冠心病与睡眠障碍关系密切，Schwartz等荟萃分析，失眠（除外阻塞性睡眠-呼吸暂停综合征）与缺血性心脏病发病危险的关系，发现在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47～3.90。另有研究显示，失眠（＜6小时）和睡眠过多（＞9小时）是年龄＞35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。临床医生对冠心病患者的失眠问题应当足够重视，早期给予有效的预防和控制。
处理失眠时应当首先明确患者失眠的原因，包括因心血管疾病的症状、冠状动脉缺血导致的心脑综合征、心血管药物、心血管手术后不适、因疾病激发焦虑抑郁、睡眠-呼吸暂停综合征等所致的失眠及原发性失眠。同一患者可能有多种原因导致失眠。对于因症状、疾病导致的失眠，建立良好的医患关系，取得就诊者的信任和主动合作很重要。对于初次诊断冠心病的患者要给予安慰、关心、保证与支持，使患者减轻因冠状动脉供血不足及其治疗而出现的适应不良；不少患者对心肌缺血或治疗怀有恐惧心理，常担忧PCI或CABG治疗的后果，因此在治疗前应当详细说明治疗的必要性、预期效果及可能发生的不良反应，使患者有充分的心理准备。指导患者适当运动，有助于减轻患者的紧张情绪，改善睡眠。
老年人、合并多种疾病、CABG后的患者易发生谵妄伴睡眠障碍，应注意治疗原发疾病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等。同时给予药物对症治疗，如氯丙嗪（chlorpromazine）25 mg肌内注射，奥氮平（olanzapine）2.5～10 mg或奋乃静（perphenazine）1～2 mg口服，均从低剂量开始。对谵妄患者避免应用苯二氮䓬类镇静药物。
患者在发生失眠的急性期尽早使用镇静催眠药物，包括苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。应用原则为短程、足量、足疗程。苯二氮䓬类连续使用不超过4周。应当注意的是，苯二氮䓬类半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，因此需要逐步减药直至停药，如劳拉西泮（lorazepam）。用药的同时不可饮酒、饮茶和饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。一种镇静催眠药物疗效不佳时，可联用其他类别的镇静催眠药物。每种药物都尽量使用最低有效量。对有焦虑、抑郁情绪的患者，建议采用新型抗焦虑药物如SSRI、氟哌噻吨美利曲辛片等，其不良反应较少，且成瘾性低。
治疗原则：①综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。②镇静催眠治疗：镇静催眠药治疗要短程、足量、足疗程。③个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的耐受性及治疗费用等因素，选择合适的药物进行治疗。④注意适应证：选择有适应证处方的药物，开始治疗前让患者知晓药物的起效时间、疗程、可能的不良反应，并要求严格遵医嘱用药。