7.2.9 慢性左心衰竭的其他治疗方法
（1）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）：是通过安置双腔、三腔或四腔心腔起搏治疗，以改善左右心室、房室之间的收缩和舒张功能的不协调，以改善心脏的血流动力学，提高心输出量，改善运动耐量，降低病死率，从而达到治疗心衰的目的。
1）主要作用机制：心衰患者往往合并传导异常，引起房室、心室间和（或）心室内运动不同步。房室收缩不同步时，心电图检查表现为P-R间期延长，左心房收缩结束而左心室收缩不匹配，使左心室充盈减少，左心室收缩力或压力的上升速度降低，且时间延长，加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。左、右心室收缩不同步表现为LBBB，右心室收缩早于左心室，其收缩产生的压力使室间隔左移，而左心室激动延迟后，右心室处于舒张期时左心室开始收缩，使室间隔右移，导致室间隔矛盾运动，进一步降低心排血量，加重心衰，并导致心衰患者病死率增加。CRT是在传统的右心房、右心室起搏的基础上增加左心室起搏，可恢复正常的房室、左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量。对心衰伴心室不同步患者，在优化内科治疗的基础上，加用CRT，能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量，降低总病死率、死亡和住院的复合终点。至于CRT对伴有心室不同步和心房颤动的心衰患者是否有益，目前尚缺乏临床证据。单纯性RBBB、右心室起搏伴心室不同步等临床情况是否应用CRT有益，尚不明确。
2）2009年国内心衰再同步化治疗专家共识：对于LVEF≤35%、窦性节律的患者，尽管使用了优化药物治疗，NYHA心功能分级仍为Ⅲ级或Ⅳ级，并且心脏不同步（QRS波群＞120毫秒），除非有禁忌证，均应当接受CRT-P治疗。NYHA心功能Ⅱ级，QRS波群＞120毫秒，LVEF≤35%的患者，可以应用CRT-P治疗，将其列为Ⅱa类推荐类型。要求合理选择适合人群，应用超声心动技术评估心脏收缩的不同步性；尽量选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁；术后进行起搏参数的优化，包括A-V间期和V-V间期；尽可能维持窦性心律，实现100%的双心室起搏；继续合理的标准化抗心衰治疗。
3）《2010年ESC心衰器械治疗指南》显示：①I类适应证：优化药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级（定义为最近1个月内无心衰意外住院，预期生存期＞6个月）、LVEF≤35%、QRS≥150毫秒、窦性心律的患者，推荐CRT-P/CRT-D治疗以降低心衰发病率和病死率（证据水平A）；优化药物治疗基础上NYHA心功能Ⅱ级、LVEF≤35%、QRS≥150毫秒、窦性心律的患者，优先推荐CRT-D以降低心衰发病率或防治心衰进展（证据水平A）；符合I类推荐类型起搏适应证的患者，若满足NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS≥150毫秒，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰发病率，并且对置入CRT-D患者要求良好功能状态下预期生存期＞1年，有ICD二级预防适应证的患者也应置入CRT-D（证据水平B）。②Ⅱa推荐类型：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS≥130毫秒、由房室结消融所致心室起搏依赖患者，应考虑应用CRT-P/CRT-D以降低心衰发病率，并且对置入CRT-D患者要求良好功能状态下预期生存期＞1年（证据水平B）；NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS≥130毫秒、心室律缓慢同时充分心室起搏（定义为心室起搏比例≥95%）的患者，应考虑置入CRT-P/CRT-D以降低心衰发病率，并且对置入CRT-D患者要求良好功能状态下预期生存期超过1年（证据水平C）；符合I类起搏适应证的患者，若满足NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS＜120毫秒，应考虑应用CRT-P/CRT-D降低心衰发病率，并且对置入CRT-D患者要求良好功能状态下预期生存期＞1年，有ICD二级预防适应证的患者也应置入CRT-D（证据水平C）。③Ⅱb类推荐类型：符合I类起搏适应证的患者，若满足NYHA心功能Ⅱ级、LVEF≤35%、QRS＜120毫秒，可以考虑应用CRT-P/CRT-D降低心衰发病率，并且对置入CRT-D患者要求良好功能状态下预期生存期＞1年，有ICD二级预防适应证的患者也应置入CRTD（证据水平C）；对于不能实施心脏移植的重症心衰患者，若满足NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级、LVEF≤25%、峰值氧耗量＜14 ml/（kg·min），左心室辅助装置可考虑作为最终治疗以降低病死率（证据水平B）。
4）心脏再同步化治疗适应证的拓展
《2011年美国心衰学会心脏再同步治疗指征》指出：I类适应证的人群通常定义为NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、窦性心律、QRS≥120毫秒的重度心衰患者。而就轻中度心功能不全、心房颤动患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT推荐类型尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，尤其是REVERSE（resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction）、MADIT-CRT（the multicentre automatic defibrillator implantation trial-CRT）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT疗效究竟如何变得日益明朗。因此，2011年美国心衰学会就CRT指征进行了更新，重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐类型。①I类推荐类型：最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF≤35%、非RBBB导致的QRS≥150毫秒、窦性心律者的中重度心衰患者需置入CRT（证据水平A）。②Ⅱb类推荐类型：最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅳ级、QRS≥150毫秒、LVEF≤35%的心衰患者可考虑置入CRT（证据水平B）；最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、120毫秒≤QRS＜150毫秒、LVEF≤35%的心衰患者可考虑置入CRT（证据水平B）；最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS≥120毫秒、LVEF≤35%、心房颤动的心衰患者可考虑置入CRT（证据水平B）；需要起搏治疗的LVEF减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平C）。
《2012年ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南》指出：①既往指南对CRT治疗I类推荐类型人群的QRS形态未作具体分类，只要QRS时限≥120毫秒，无论是LBBB、RBBB，还是室内传导阻滞，均符合CRT-P/D置入I类推荐类型。但是越来越多的证据表明，CRT获益不仅与QRS时限有关，而且与QRS形态直接有关。对于COMPANION（comparison of medical therapy pacing，and defibrillation in heart failure）和CARE-HF（cardiac resynchronization heart failure）研究进行亚组分析发现，RBBB或室内传导阻滞患者无明显临床获益。因此，《2012年ESC指南》根据入选患者QRS形态是否为LBBB，对QRS时限要求不同。LBBB患者要求QRS≥120毫秒，推荐类型为I类；而非LBBB患者要求QRS≥150毫秒，因为临床获益有限，推荐类型降为Ⅱa类。①下列患者应予CRT治疗，优选CRT-D，包括最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅱ级、窦性节律、QRS≥130毫秒、LBBB图形、LVEF≤30%、预期生存＞1年（推荐类型Ⅱa，证据水平A）。②对轻中度心衰患者，即NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，CRT-P/D治疗获益也得到确认。③对伴有永久性心房颤动的心衰患者，目前CRT治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定。目前尚无肯定证据支持心房颤动伴心衰患者常规接受CRT-P/D治疗。与2010版指南相比，新指南对这类人群的推荐类型由Ⅱa降至Ⅱb，目前仅为专家共识或小规模研究，无肯定循证医学证据。新指南具体建议如下：永久性心房颤动患者，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，QRS≥120毫秒（原为130毫秒）和LVEF≤35%，预后良好，生存期＞1年，可以考虑置入CRT-P/D，以减少心衰恶化事件；因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；房室结消融后起搏依赖的心衰患者（推荐类型Ⅱb，证据水平C）；静息心室率≤60次/分，运动时心室率≤90次/分的心衰患者（推荐类型Ⅱb，证据水平C）。
（2）心律转复除颤器的应用
1）临床价值：心衰患者因严重心律失常导致的猝死率高，有试验表明＞50%中度心衰患者死于心律失常导致的猝死。接受ICD治疗的患者明显降低了病死率，而胺碘酮不能改善患者生存率。CRT与ICD联用（CRT-D），使病死率进一步下降，表明ICD可以改善心衰患者的生存率，特别是中度心衰患者。
2）适应证：①心衰伴LVEF低下者，曾有心脏停搏、心室颤动，或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速，置入ICD作为二级预防以延长生存。②缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，合理预期生存期＞1年且功能良好，置入ICD作为一级预防以减少心脏性猝死。③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，合理预期生存期＞1年且功能良好，置入ICD作为一级预防减少心脏性猝死。④对于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%，且QRS波群＞120 ms的症状性心衰，可置入CRT-D，能进一步降低发病率与病死率。
3）处理要点：心衰患者是否置入ICD，主要参考发生心脏性猝死的危险分层，并结合患者的整体情况和预后，结果因人而异。对于中度心衰患者，符合适应证，预防性置入ICD是必要的。重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，不推荐置入ICD。符合CRT适应证，同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心衰患者，有条件尽量置入CRT-D。
（3）慢性左心衰竭合并心律失常的处理：在积极治疗心衰和原发病、寻找和消除诱发因素、纠正电解质紊乱的基础上，如仍存在心律失常，应评估其危险性，根据病情可适当选用抗心律失常药物。心源性猝死约占心衰总病死率的30%～70%，主要与心衰时快速性心律失常有关。I类抗心律失常药物在心衰中显示出心律失常抑制与病死率升高的矛盾现象，不宜使用。β受体阻滞剂预防心律失常性猝死效果肯定，属于首选药物。胺碘酮可降低心衰的猝死率，而且对心功能的抑制及促心律失常作用小，是严重心衰患者室性或房性心律失常可选用的药物。
1）合并心房颤动的治疗：尽可能使心房颤动转复为窦性，对维护心功能、避免血栓栓塞均有利。胺碘酮可用于复律和维持窦性心律。心房颤动可见于约20%的心衰患者，病死率升高，并发脑卒中的危险显著增加，如合并其他危险因素，发生率则更高，必须同时抗凝治疗。(https://www.daowen.com)
2）合并室性心律失常的治疗：基础疾病和心功能的状态与心律失常的发生关系密切，60%～90%的无症状左心功能不全患者有频发或多形性室性期前收缩，40%～60%的无症状左心室功能不全患者有短阵室性心动过速，95%有症状的充血性心衰患者伴有频发或多形性室性期前收缩，85%有症状的心衰患者合并短阵室性心动过速。器质性心脏病伴有室性期前收缩患者，尤其是心功能不全和AMI患者，室性期前收缩可增加心源性猝死率。许多研究证实心功能不全患者的生存率与室性期前收缩的负荷呈负相关，即室性期前收缩的数量越多，生存率越低。室性心律失常的处理原则包括：①积极改善心功能、心肌缺血，以及电解质紊乱等，多数室性期前收缩以及短阵室性心动过速可减轻，甚至消失；②对于有室性心律失常者，不论心衰程度如何，如无禁忌证，必须使用β受体阻滞剂，主要是抑制心室重构和预防猝死；③对于无症状的室性期前收缩和非持续性室性心动过速，除应用β受体阻滞剂外，不需积极抗心律失常药物治疗，而有症状的室性期前收缩和非持续性室性心动过速可考虑抗心律失常药物治疗；④心室颤动、血流动力学不稳定的持续性室性心动过速应当立即电复律；⑤血流动力学稳定的持续性室性心动过速，首选胺碘酮，其次是利多卡因，药物无效者使用电复律；⑥心衰中置入ICD能够降低猝死率，但应严格掌握适应证，对于血流动力学不稳定的持续性室性心动过速和心室颤动复苏成功后的患者是置入ICD的最佳适应证。
（4）瓣膜性心衰的处理：心脏瓣膜病所致的损害难以通过任何的内科或药物治疗使其消除或缓解。瓣膜病变造成的机械牵张、心腔内血流及压力改变持续存在，必然持续损害心肌并持续加重心衰。治疗瓣膜病的关键是修复瓣膜损害。没有证据表明，应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，可改善瓣膜性心脏病患者的自然病程或提高存活率。国际上一致认为，所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHA心功能≥Ⅱ级）和重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均需进行手术置换或修补瓣膜。
1）二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄经皮球囊成形术（PMBV）适用于中、重度二尖瓣狭窄（瓣膜面积＜1.5 cm2），瓣膜形态和结构适合PMBV，无左心房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全，有症状（NYHA心功能≥Ⅱ级）或无症状患者；中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜不柔韧且钙化，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，不适合外科手术或手术高危者。二尖瓣狭窄外科手术适用于二尖瓣显著钙化、纤维化，或瓣下结构融合而不适宜做PMBV，或因左心房血栓、重度二尖瓣关闭不全而行PMBV禁忌时，可考虑外科治疗，尽可能做瓣膜修补术。重度二尖瓣狭窄伴或不伴中重度关闭不全（瓣膜面积＜1.0 cm2）、重度肺动脉高压（肺动脉平均压≥60 mm Hg）、NYHA心功能I～Ⅱ级患者，不能实施PMBV或瓣膜修补术者，需行二尖瓣瓣膜置换术。
2）二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止血栓栓塞。β受体阻滞剂可用于二尖瓣脱垂伴有心悸、心动过速，或者交感神经兴奋症状明显，以及有胸痛、焦虑的患者。如出现明显的二尖瓣关闭不全时，应当考虑外科手术治疗。
3）二尖瓣关闭不全：无症状的慢性二尖瓣关闭不全患者，左心室功能正常时，尚无公认的内科治疗方法，主要治疗措施是手术。手术指征为：①急性二尖瓣关闭不全尽早手术；②慢性重度二尖瓣关闭不全，伴有NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，但无严重的左室衰竭（LVEF≤30%和左心室收缩末内径＞55 mm）；③无症状的慢性重度二尖瓣关闭不全，伴有轻、中度心功能不全，LVEF 30%～45%，和左心室收缩末内径≥40 mm。对于大多数二尖瓣关闭不全需要手术的患者，采用二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术。
4）主动脉瓣狭窄：无症状的主动脉狭窄患者无特殊内科治疗，有症状的主动脉狭窄患者必须手术。血管扩张药物应慎用于主动脉瓣狭窄患者，以免前负荷过度降低导致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。也应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。重度主动脉狭窄的手术指征包括：①所有有症状的主动脉狭窄（瓣膜面积＜1.0 cm2）患者。②无症状的重度主动脉狭窄患者，以下情况应予手术：需实施CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者；LVEF＜50%；仍在从事体力活动、运动试验中出现症状，或出现血压降低者；瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3 m/s。③重度主动脉瓣狭窄应选用主动脉瓣膜置换术，经皮主动脉球囊成形术尚不成熟，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。
5）主动脉瓣关闭不全：有症状的主动脉关闭不全患者必须手术治疗，而不是内科治疗。血管扩张剂包括ACEI用于慢性主动脉瓣关闭不全患者，主要目的是减轻心脏后负荷，增加前向输出量而减少反流，但是否降低左心室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。血管扩张剂可用于以下情况：①有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者，因其他情况不能手术者；②重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常，但不能应用具有负性肌力的药物；③无症状的主动脉瓣关闭不全患者，已有左心室扩大而收缩功能正常，不主张长期应用；④已经手术置换瓣膜，但仍有持续性左心室收缩功能障碍，也不主张使用。
（5）舒张性心衰的诊断与治疗：舒张性心衰又称为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction）。由于心肌缺血、心肌细胞肥大和（或）心肌纤维化，左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高，从而出现的一组临床症候群。
1）病因：舒张性心衰多见于女性，有高血压、糖尿病、左心室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或心房颤动。高血压急症、心动过速、容量负荷过重（输液过多、摄盐量过大、肾功能不全）是常见的舒张性心衰的诱因。舒张性与收缩性心衰可同时出现或单独存在。单纯舒张性心衰约占心衰患者的20%～60%。预后优于收缩性心衰，但舒张性心衰可逐渐发展为收缩性心衰，是病情逐渐加重的表现。
2）发病机制：心脏舒张可保证心室有足够的血液充盈。心室充盈量减少、弹性回缩力降低和心室僵硬度增加，都可以引起心室舒张功能降低。心室舒张功能不全的机制：主动舒张功能障碍，原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外，因两者均为耗能的过程。当心肌能量供应不足时，主动舒张功能即受影响，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍；心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时，并明显影响心室的充盈压。当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，而心肌收缩尚可，心排血量无明显降低。
3）诊断条件：《2012年ESC心衰诊治指南》提出射血分数保留的心衰（舒张性心衰）诊断标准。具体包括：①典型的心衰症状；②典型的心衰体征；③LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大；④存在相关的结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍。
4）超声心动图检查：①早期松弛受损，表现为E峰下降，A峰升高，E/A减小；②晚期限制性充盈异常，表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈异常，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈异常和限制性充盈异常分别代表轻、中、重度不同阶段的舒张功能障碍。
5）治疗要点：①积极控制血压，舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg。②控制快速性心律失常，心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，应当积极控制，如慢性心房颤动患者应控制心室率，心房颤动转复并维持窦性心律可能获益。③应用利尿剂，在限制钠盐摄入的基础上适当使用利尿剂，可缓解肺淤血、降低肺动脉压，但宜使用最小剂量以改善症状，避免前负荷过度降低而致心排血量显著下降。④逆转左心室肥厚，可选用ACEI或ARB、β受体阻滞剂等，但临床试验证据有限。维拉帕米对肥厚型心肌病有益，但使用剂量较大。⑤慎用洋地黄，除非合并明显的收缩性心衰，否则不宜应用。⑥合并收缩性心衰时，以治疗收缩性心衰为主，重在预防心肌重构。⑦血运重建治疗，由于心肌缺血可损害心室的主动舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建治疗。⑧对主动脉瓣狭窄可选择瓣膜置换术，对肥厚型梗阻性心肌病患者宜选择室间隔消融治疗。