9.6.4　主动脉瓣关闭不全的处理措施

主动脉瓣关闭不全常进展为难治性心力衰竭，并常于心力衰竭发生后2～3年内死亡，而出现心绞痛者多于4年内死亡。因病情发展快，预后差，必须积极治疗病因、给予标准化抗心力衰竭治疗和尽早实施瓣膜置换术。

（1）病因治疗：风湿性心脏病患者积极预防链球菌感染和风湿活动；梅毒性主动脉炎者应当给予足量全程的青霉素治疗；结缔组织疾病引起者要控制自身病情的发展；高血压、主动脉粥样硬化患者必须良好控制血压和粥样硬化的发展；先天性畸形适时采取外科矫正术。(https://www.daowen.com)

（2）控制并发症：避免劳累和过度运动，限制钠盐和水的摄入量，以避免心力衰竭加重。实施标准化的抗心力衰竭治疗，洋地黄可用于有症状心力衰竭或反流严重且左心室明显扩大的无心力衰竭症状的患者，利尿剂适量使用可减轻左心室前负荷并减轻肺淤血，血管扩张剂尤其是ACEI或ARB对减少主动脉瓣反流和维护心功能状态有帮助。有心绞痛者合理使用硝酸酯类药物。积极防治心律失常，以防加重心力衰竭。感染性心内膜炎并不少见，要注意观察并及时抗感染治疗。血栓栓塞较少见。

（3）手术治疗：急性主动脉瓣关闭不全合并急性左心衰竭、肺水肿和血流动力学不稳定时，在内科保守治疗的同时，尽早实施瓣膜置换术。慢性主动脉瓣关闭不全适时选择手术治疗：①瓣膜修复术仅适用于感染性心内膜炎发生主动脉瓣撕裂、穿孔或赘生物形成者。②瓣环紧缩成形术适用于升主动脉瘤使瓣环扩张导致主动脉瓣关闭不全者。③人工瓣膜置换术适用于有症状、LVEF＜50%、左心室明显扩大（舒张末内径＞70 mm，收缩末内径＞50 mm）者。对于无症状的重度主动脉瓣关闭不全，如无禁忌证也应实施手术治疗。但对于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级及LVEF＜40%的患者，手术病死率高，应当在改善心功能并使NYHA心功能达到Ⅱ级时进行手术。主动脉根部病变引起者应于主动脉根部内径＞50 mm时实施手术。如果LVEF＜25%，应当综合分析患者情况，以决定实施手术还是药物保守治疗。手术病死率主要取决于主动脉瓣关闭不全的严重程度和心功能状态，手术前应当进行认真全面评估。