6.4.3　冠状动脉痉挛性心绞痛的临床特征

CSA患者无特异性体征，胸闷、胸痛症状与典型心绞痛的性质相符，一般在安静时出现，白天运动并不会加重胸痛。常见诱因为过度换气及饮酒。与以器质性狭窄病变为基础的劳力性心绞痛发作相比，多数CSA患者症状持续时间长，常伴有冷汗及意识障碍。CSA发生具有昼夜节律的特点，尤其多发于夜间至清晨安静时，大多数（67%）发作为无症状的心肌缺血，清晨的轻度活动也可诱发；短效硝酸酯类药物能够有效缓解症状，钙离子拮抗剂可以抑制冠状动脉痉挛发作。CSA发作的昼夜节律特点与心脑血管事件相符，积极预防冠状动脉痉挛可能降低主要心脏不良事件的发生。劳力性心绞痛具有晨间易发的现象，部分可能是由于冠状动脉痉挛的因素参与其中，若β受体阻滞剂不能改善症状或使症状加重，联用或换用钙离子拮抗剂治疗可能收到明显的疗效。(https://www.daowen.com)

经典的冠状动脉痉挛表现为变异性心绞痛，即静息状态下发作心绞痛伴短暂的ST段抬高。临床上发现真正表现为典型的变异性心绞痛并不多见。冠状动脉痉挛是否伴有心绞痛与患者的痛觉阈值、痉挛程度与缺血范围等因素有关。冠状动脉痉挛时ST段抬高还是压低，主要取决于冠状动脉痉挛的程度，只有严重痉挛使血管完全或近乎完全闭塞时才表现为ST段抬高。冠状动脉痉挛所产生的变异性心绞痛，ST段抬高者占64%，ST段压低者占17%，无心电图改变的占15%。冠状动脉痉挛多发生于冠状动脉粥样硬化的基础上，是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异性心绞痛的重要病理机制，还可导致急性冠状动脉综合征甚至猝死。冠状动脉痉挛时的切应力可能促进了易损斑块的破裂，同时血流减少引起的血小板激活和纤溶状态下降的高凝状态，导致了急性冠状动脉综合征的发生。而急性冠状动脉综合征存在的内皮功能不全和血小板激活释放的血管活性物质可诱发冠状动脉痉挛。