6.3.6 稳定性心绞痛的治疗
（1）稳定性心绞痛的治疗目的：即改善预后和减轻症状。改善预后为首要目的，减轻症状为主要目的，最终目的是延长寿命和改善生活质量。
1）治疗的首要目的：预防AMI和猝死，改善预后。通过药物和非药物治疗抑制斑块的炎症反应，保护内皮功能，达到减少斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的。改善预后的治疗措施包括抗血小板治疗、调脂治疗（尤其是他汀类），以及使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂，只要具有适应证而无禁忌证或不能耐受，均要积极应用。
2）治疗的主要目的：减轻或消除缺血症状和缺血发作，提高生活质量。通过改善生活方式、使用改善缺血的药物（硝酸酯类和钙离子拮抗剂）和血运重建术达到治疗目的。
3）治疗原则：①生活方式干预与控制冠心病危险因素共同进行的原则；②改善预后药物和减少缺血发作药物综合应用的原则；③以药物保守治疗为主并合理选择血管重建的原则；④治疗慢性稳定性心绞痛和其他动脉粥样硬化性疾病相结合的原则。
（2）稳定性心绞痛的抗血小板治疗
1）阿司匹林：主要机制为抑制前列环素诱导的血小板聚集而防止血栓形成，同时也可抑制血栓素A2（TXA2）的合成而预防血管痉挛。所有无禁忌证的SA患者都应当服用。随机对照研究证实了SA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
2）氯吡格雷：主要用于阿司匹林有禁忌证或不能耐受及PCI后的患者。该药起效快，顿服300 mg后2小时即可达到有效的血药浓度，PCI术前600 mg顿服能够进一步降低心血管事件特别是冠状动脉血栓形成。常用维持剂量为75 mg/d，一次顿服。
3）其他药物：芬氟咪唑（fenflumizole）主要是抑制TXA2的合成，用法为50 mg、每日2次，因缺乏足够临床证据，不作为首选。西洛他唑（cilostazol）属于磷酸二酯酶抑制剂，用法为50～100 mg、每日2次，不单独使用，也不作为首选药物。
（3）β受体阻滞剂在稳定性心绞痛患者的合理应用：β受体阻滞剂抑制心脏β肾上腺素能受体，通过减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，相应降低心肌的耗氧量，减少心绞痛的发作，增加运动耐量。目前有多种治疗心绞痛的β受体阻滞剂，只要给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。优先选用β1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔，同时兼有α、β受体阻滞作用的药物如卡维地洛，在SA的治疗中也有效。β受体阻滞剂也能降低心肌梗死后SA患者的死亡和再梗死的风险。多种β受体阻滞剂对病死率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对病死率24%。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SA患者的初始治疗药物，要求静息心率降至55～60次/分；严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。具有内在拟交感神经活性的β受体阻滞剂的心脏保护作用较差，目前尚无明确证据表明β受体阻滞剂阿替洛尔能降低患者的病死率。建议使用无内在拟交感神经活性的β受体阻滞剂，并从小剂量开始，逐渐达到最大耐受量。禁用于严重心动过缓、高度AVB、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者；外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证，慢性肺心病的患者慎用。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，钙拮抗剂或硝酸酯类应作为首选药物。
常用β受体阻滞剂种类、用量、用法及受体选择性如下：普萘洛尔（propranolol）每次10～20 mg，每日2～3次，非选择性；美托洛尔（metoprolol）每次25～100 mg，每日2次，β1选择性；美托洛尔缓释片每次50～200 mg，每日1次，β1选择性；阿替洛尔（atenolol）每次25～50 mg，每日2次，β1选择性；比索洛尔（bisoprolol）每次5～10 mg，每日1次，β1选择性；卡维地洛（carvedilol）每次5～10 mg，每日2～3次，同时阻滞α、β受体；阿罗洛尔（arotinolol）每次5～10 mg，每日2～3次，同时阻滞α、β受体。
（4）ACEI或ARB在稳定性心绞痛患者的合理使用：SA合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能障碍的高危患者应当使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，尤其是伴有高血压、心力衰竭、糖尿病、肾功能不全者获益更大。对有心血管危险因素和心血管疾病的患者，ACEI能显著减少心源性死亡、心肌梗死和脑卒中的发生，但低危患者获益较小。对SA患者使用ARB的临床证据尚不充分，在ACEI有禁忌证或不能耐受时可以采用ARB替代治疗。ACEI与ARB的用法见表6-1。
表6-1 ACEI与ARB的用法
（5）稳定性心绞痛患者的调脂治疗
1）调脂治疗目标：从TC＜4.8 mmol/L开始，TC水平（主要是LDL-C）与发生冠心病事件呈连续的分级关系。多个随机双盲I、Ⅱ期临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并显著降低心血管事件。他汀类药物还有抗炎、稳定斑块和延缓斑块进展的作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.59 mmol/L，对于确诊为冠心病且合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L，甚至更低也是合理的，并且也适用于基线LDL-C＜2.59 mmol/L的极高危患者。在应用他汀类药物的基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）。对于高三酰甘油血症或低HDL-C血症的高危患者，可考虑加用贝特类（非诺贝特优先）或烟酸类。高危或中危患者接受降LDL-C药物治疗的同时，治疗强度至少使LDL-C水平降低30%～40%。(https://www.daowen.com)
2）适度调脂治疗：并非是大剂量使用他汀类药物降脂，是指使用他汀类药物治疗达到减少胆固醇流入斑块的目标值，同时达到增加胆固醇流出斑块的目标值，以实现冠状动脉斑块消退的目的。采用冠状动脉内超声（IVUS）评估冠状动脉内斑块消退的临床研究显示，降低LDL-C＞45%（1.8～2.5 mmol/L），升高apo A I＞9%（3.62～3.88 mmol/L）和HDLC＞8%（1.26～1.42 mmol/L）可促使冠状动脉斑块的消退。荟萃分析表明，普伐他汀组最终LDL-C 2.82 mmol/L呈现冠状动脉斑块消退。相关研究还显示，瑞舒伐他汀（40 mg/d）较阿托伐他汀（80 mg/d）具有更好的调脂和消退冠状动脉斑块的作用。
（6）硝酸酯类药物在稳定性心绞痛患者的合理使用：硝酸酯类药物是内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，但也反射性增加交感神经活性而加快心率。因此常与负性频率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用，其抗心绞痛作用优于单独用药。心绞痛发作时硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入，运动前数分钟使用可减少或避免发作。长效硝酸酯制剂用于降低心绞痛发作频率和程度，并可提高运动耐量，但不适用于心绞痛急性发作时的治疗。每天用药时应有足够的空白期，一般6～8小时，以减少耐药性的发生。如劳力性心绞痛患者日间用药、夜间停药，使用皮肤贴片时白天敷贴、晚上除去。硝酸酯类的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快、低血压，给予短效的硝酸甘油更为明显。首次含用硝酸甘油时可能诱发体位性低血压。使用了西地那非24小时内和他达那非48小时内不能应用硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。对严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类制剂。
临床常用的硝酸酯类药物的用法如下：①硝酸甘油（nitroglycerin）：片剂，每次舌下含服0.5 mg，≤3次，每次相隔5分钟；喷雾剂，每次吸入0.5 mg，15分钟内≤1 mg；皮肤贴片5 mg，每日1次，定时揭去。②硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）：普通片10～30 mg，每日3～4次；缓释片或胶囊20～40 mg，每日1～2次。③单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）：普通片20 mg，每日2次；缓释片或胶囊40～60 mg，每日1次。
（7）钙离子拮抗剂在稳定性心绞痛患者的合理使用：临床试验荟萃分析显示，钙离子拮抗剂在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂比钙离子拮抗剂有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂同样有效，但后者负性变时、变力效应较强。钙离子拮抗剂主要通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧而缓解心绞痛，适用于对β受体阻滞剂有禁忌、不能耐受或效果不良者。对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙离子拮抗剂是首选药物。地尔硫䓬和维拉帕米减慢房室传导，常用于伴有心房颤（扑）动的心绞痛患者。长效钙离子拮抗剂能减少心绞痛的发作，大规模临床试验证实了硝苯地平缓释片、氨氯地平、非洛地平在心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、周围血管疾病等疾病中应用的安全性，并能降低心血管事件的相对危险性。当SA患者合并心力衰竭必须应用钙离子拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平，优选氨氯地平。β受体阻滞剂与长效钙离子拮抗剂联用时，抗心绞痛疗效增强，且可减弱二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起的反射性心率加快。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂联用时可使负性传导和负性肌力作用更加明显，故应特别警惕心动过缓的发生和心力衰竭的加重，避免用于老年人、心动过缓或左心室功能不全者，但可作为对β受体阻滞剂有禁忌证或不能耐受患者的替代治疗。常见的不良反应为外周水肿、便秘、心悸、面部潮红、低血压，较少见的不良反应包括头痛、头晕、虚弱无力等。
临床常用钙离子拮抗剂的用法为：硝苯地平控释片30～60 mg，每日1次；氨氯地平5～10 mg，每日1次；非洛地平5～10 mg，每日1次；尼卡地平40 mg，每日2次；贝尼地平2～8 mg，每日1次；地尔硫䓬普通片30～90 mg，每日3次；地尔硫䓬缓释片或胶囊90～180 mg，每日1次；维拉帕米普通片40～80 mg，每日3次；维拉帕米缓释片120～240 mg，每日1次。
（8）其他改善缺血的药物
1）曲美他嗪（trimetazidine）：主要作用机制为通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，以改善心肌缺血及左心室功能，缓解心绞痛。作为心绞痛的辅助治疗药物，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。其常用剂量为20 mg，每日3次。
2）尼可地尔（nicorandil）：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似扩张血管的药理作用，对SA可能有效。当单用长效钙离子拮抗剂治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，可将长效钙离子拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。尼可地尔的常用剂量2 mg，每日3次。
3）伊伐布雷定（ivabradine）：选择性阻滞窦房结If通道，以剂量依赖性方式抑制If电流，从而控制连续动作电位的间隔，减低窦性节律，最终减慢心率。《2012年ESC心力衰竭指南》推荐，对于窦性心律且不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定，以缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效）（推荐类型Ⅱa，证据水平A）；即使经过β受体阻滞剂或其替代药物治疗后仍有心绞痛持续发作时，可联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（推荐类型Ⅱa，证据水平A）。建议静息时心率在55～60次/分为宜。
（9）稳定性冠心病患者的血运重建治疗：多个大规模试验包括COURAGE（the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation tria）试验、BARI2D（bypass angioplasty revascularization investigation in type 2diabetes）试验表明，稳定性冠心病患者包括糖尿病患者实施PCI治疗与优化药物治疗（包括抗血小板治疗、他汀类药物、ACEI或ARB和β受体阻滞剂治疗）进行比较，并未降低全因死亡和主要心血管事件。荟萃分析显示，血运重建（包括PCI和CABG）治疗在改善生存率方面优于单纯药物治疗。鉴于目前的临床证据，《2009年我国介入治疗指南》指出：慢性稳定性冠心病患者PCI的主要获益在于缓解症状，改善生活质量，既不能降低死亡与心肌梗死的发生率，也不能改善远期预后。
1）血运重建应充分考虑的因素：①在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况：药物治疗不能成功控制症状的患者；无创检查提示较大面积心肌存在缺血风险；手术成功率高，而相关并发症和病死率在可接受的范围内；与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。②在选择不同的血运重建方法时应考虑以下情况：围术期并发症和死亡风险；手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种手术更适合冠状动脉病变；冠状动脉再狭窄或桥血管阻塞的风险；如选择多支血管病变行PCI，要达到完全血运重建，必须考虑完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围；糖尿病情况；当地外科和PCI的经验；患者的选择倾向。③血运重建的禁忌证：单支或双支血管病变不包括左前近端病变的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗，或者无创检查未显示缺血、仅有小范围的缺血及存活心肌；非左主干冠状动脉边缘狭窄50%～70%，无创检查未显示缺血；不严重的冠状动脉狭窄；操作相关的并发症或病死率风险高（病死率＞10%～15%），除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡，或如不进行操作患者的生活质量显著下降。
2）血运重建方式的合理选择：对于病变既适合PCI又适合CABG而预期外科病死率低的患者，可采用SYNTAX积分帮助制订治疗策略。SA患者PCI与CABG的适应证见表6-2。必须根据临床情况和患者的意愿综合决定选择CABG还是PCI。
表6-2 SA患者PCI与CABG适应证
