3.1.12 特殊高血压的处理
（1）血压变异性与阵发性高血压
1）血压变异性：血压是随时间的变化而变化的，英国学者Peter Rothwell描述为“血压变异性”（blood pressure variability）。具体表现为：①任何两个心脏搏动之间的血压变异，主要反映自主神经功能的变化；②不同时间之间的血压变异，如24小时动态血压监测中每3分钟、5分钟测量一次血压等，可能反映血压与活动量及其他因素的关系，能够准确反映阵发性高血压、夜间高血压等；③周期性血压变异，每周、每月血压变异可能与工作规律密切相关，每季、每年血压变异可能与气候、温度相关。血压变异多属于正常的生理性变异，但部分血压变异过大或过小则为异常现象。血压变异原因是复杂多变的，与血压管理密切相关的是24小时血压是否控制良好，以及血压的变异情况等。
2）阵发性高血压：是指血压在每日某一时间段异常升高。血压变异性是产生阵发性高血压的重要原因，如晨间高血压、夜间高血压等。24小时动态监测血压有利于诊断阵发性高血压并指导治疗。2011年英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）指南明确指出，与其他降压药相比，长效钙离子拮抗剂对血压变异性的改善更为有效。
3）隐匿性高血压：诊室外血压测量如家庭监测血压观察到血压升高，而诊室内血压测量正常。定义为家庭自测血压＞135/85 mm Hg，诊室血压＜140/90 mm Hg。现有证据表明，青年、男性、吸烟者隐匿性高血压患病率较高，而高龄、女性患病率较低。越来越多的证据表明，隐匿性高血压可发展成为持续性高血压，并且与靶器官的损害和心血管事件相关。许多以群体为基础的研究和前瞻性临床试验已充分证明，相对于诊室血压、动态血压及家庭自测血压对于预测此后的心血管事件更具有价值。最近的研究表明，隐匿性高血压者颈动脉粥样硬化的受累程度（内膜增厚、动脉斑块）较白大衣高血压更加显著，与持续性高血压者相似，左心室肥厚也是如此；相对于白大衣高血压，隐匿性高血压是心血管疾病更有力的预测因子，但目前对此尚有争议。争议焦点在于隐匿性高血压的定义是否同时适用于已接受治疗和未接受治疗的患者以及实际患病率尚未完全确定。
（2）盐敏感性高血压的诊断和治疗
1）临床特点：具有原发性高血压共同的临床表现，同时具有其自身的特点：①盐负荷后血压明显增高，限盐后血压明显降低；②血压昼夜变化规律变小，夜间血压升高，表现为非杓型高血压的患者增多；③精神应激和冷加压试验后血压增幅明显高于盐不敏感者，且持续时间长；④肾脏靶器官的损害出现较早，尿微量蛋白排泄量增多；⑤伴有胰岛素抵抗的表现，特别是盐负荷试验后血浆胰岛素的水平较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感指数降低，血浆三酰甘油和胆固醇的水平较高，常合并代谢综合征；⑥左心室重量增大，心室后壁肥厚发生率较高；⑦高盐饮食使脑卒中发生率增高，加速肾功能的恶化；⑧高钠饮食使尿钙排泄增多，继而发生骨脱钙和骨质疏松，易发生骨折等。
2）治疗原则：①限制钠盐摄入每天＜3 g，既降低血压，又增强降压药物的疗效。②增加膳食中钾的摄入，钾的摄入量与高血压呈负相关。③适当增加膳食中钙的摄入。尤其是老年盐敏感性高血压患者，多数盐敏感性高血压属于低肾素活性型高血压，可能呈现膳食中钙较低而肾排泄钙增加的现象，血浆游离钙的水平多偏低，研究表明，增加膳食钙的摄入与血压之间有着稳定的负相关关系，适当补钙可能有益。④降压药物，利尿剂是首选药物，其中利尿剂用于轻、中度盐敏感性高血压患者，特别是老年和心力衰竭患者，可与ACEI联用，以降低低血钾的发生。联用ACEI或ARB更适宜于尿微量蛋白异常的患者，利尿剂对于糖尿病患者应慎用选择；钙离子拮抗剂具有降压和利尿作用，并可减少尿微量蛋白排泄量，临床上可以选用。⑤奥马曲拉（omapatrilat）是血管肽酶抑制剂，通过抑制神经内肽酶5而增强血管舒张作用，对盐敏感性高血压有效。
（3）老年高血压病的诊断和治疗(https://www.daowen.com)
1）流行病学：Framingham流行病学研究显示，随着年龄增长高血压的患病率逐渐增高，在年龄＜60岁的人群中高血压的患病率为27%，80岁以上的老年人群高血压的患病率达90%。近年来流行病学调查显示，老年高血压占高血压患者的大多数，总数可达8 346万人，大约每2个老年人就有1名患有高血压，居全球首位。
2）临床特点：与老年血管壁僵硬度增大及血压调节中枢功能减退有关。①脉压增大：老年单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）占高血压的60%。随着年龄的增长，ISH的发生率升高，脑卒中的发生率也急剧升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。②血压波动大：血压有时明显升高，“晨峰”现象比较多见；体位性低血压增多（由卧位、坐位改变为直立位后3分钟内，收缩压下降＞20 mm Hg或舒张压下降＞10 mm Hg，同时伴有低灌注的症状如头晕或晕厥），伴有糖尿病、低血容量、使用利尿剂与扩血管药物及精神病药物者容易发生；老年人餐后低血压（postprandial hypotension）也常发生（餐后2小时内每15分钟测量血压，与餐前比较，收缩压下降＞20 mm Hg），或餐前收缩压≥100 mm Hg，而餐后＜90 mm Hg，或餐后血压下降较轻，但有心脑缺血症状如头晕、心绞痛、意识障碍、晕厥。老年人血压波动大，影响治疗效果。血压急剧波动时，可显著增加心血管事件的危险性。③血压昼夜节律异常：发生率高，表现为非杓型或超杓型，导致靶器官损害的危险性增高。④白大衣高血压增多。⑤假性高血压增多：是指袖带法所测量血压值高于动脉内测压值的现象（收缩压高≥10 mm Hg或舒张压高≥15 mm Hg），可发生于正常血压或高血压的老年人。⑥并发症较多：冠心病、脑卒中、心力衰竭、外周动脉疾病等发生率高。⑦低肾素和肾上腺皮质增生较多：临床研究发现老年高血压患者具有低肾素及高容量、高心排血量的特点，同时合并肾上腺皮质增生和腺瘤的发生率较年轻人增高约3倍，因肾动脉粥样硬化狭窄引起长期慢性肾脏缺血是其主要诱因，临床上应当注意识别。
3）临床诊断：2010年，我国将老年高血压患者的年龄确定为年龄≥65岁，并且血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg为老年高血压。若收缩压≥140 mm Hg，舒张压＜90 mm Hg为老年单纯收缩期高血压（ISH）。
4）降压证据：老年高血压试验荟萃分析表明，无论收缩期或舒张期高血压，抑或是老年ISH，降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及病死率；收缩压平均降低10 mm Hg或舒张压降低4 mm Hg，脑卒中的危险性降低30%，心血管事件和病死率降低13%，在年龄＞70岁的老年男性、脉压增大或存在心血管并发症者获益更多。我国Syst-China、STONE等临床试验结果均表明，钙离子拮抗剂治疗老年高血压可显著减少脑卒中发生的危险性。关于高龄患者的降压治疗，HYVET试验是目前唯一一项针对年龄＞80岁高龄高血压患者的大规模、随机、双盲临床降压试验，入选3 845例年龄≥80岁、收缩压166～199 mm Hg、舒张压≤110 mm Hg，受试者随机分组接受利尿剂或联合ACEI、安慰剂治疗，血压治疗目标为＜150/90 mm Hg，中位随访1.8年而提前终止。结果显示与安慰剂治疗组相比，药物治疗在显著降低血压的同时，使脑卒中发病的相对危险性降低30%，总病死率降低21%，心力衰竭发病危险性降低64%。HYVET试验首次证明对高龄高血压患者降压治疗同样使患者显著获益。目前指南推荐对高龄患者应当降压治疗，并推荐以利尿剂为基础的治疗方案。国外多个临床试验结果均证实，老年包括高龄老年（年龄＞80岁）高血压患者通过降压治疗可降低总病死率20%，心血管病死率33%，脑卒中发病率40%，冠心病发病率15%。我国Sys-China研究表明，每治疗1 000例老年收缩性高血压患者，5年内可减少55例全因死亡、39例脑卒中及59例主要心血管事件。
5）降压策略：老年患者常具有动脉硬化、血管弹性降低、压力感受器反射减弱、左心室舒张功能降低、体液调节功能障碍、肝肾功能下降、药代动力学降低，并且多合并心血管危险因素、靶器官损伤和靶器官疾病等因素，因此应当遵循个体化的治疗策略。①缓慢降压，小剂量开始，小剂量递增，缓慢加量，避免血压下降过快；②平稳降压，使用长效制剂，保持24小时降压，避免出现血压波动（如夜间高血压、晨峰现象）；③联合降压，针对血压类型与程度、合并的心血管危险因素及靶器官损伤和靶器官疾病等综合分析，采取联合用药，并优选治疗方案，既逐步达到降压达标，减少药物不良反应，又控制心血管危险因素，保护靶器官，降低心血管事件的发生。
6）降压目标：患者的降压目标为150/90 mm Hg，如能耐受可降至140/90 mm Hg以下。对于年龄＞80岁高龄患者的降压目标值为＜150/90 mm Hg，但目前尚不清楚降至140/90 mm Hg以下是否有更大获益。对于老年患者，由于常合并多重危险因素，尤其是靶器官疾病，降压治疗应当谨慎，注意降压“J”形曲线的可能性。
7）降压特点：①应强调收缩压达标，在能耐受的降压治疗的前提下实现逐步的降压达标，避免过快和过度降压。初始治疗宜采用小剂量，必要时采用小剂量联合用药。对降压耐受良好的患者应积极降压治疗。②老年降压治疗的理想药物标准为平稳有效；不良反应少，安全性高；服药方便，依从性好。老年高血压的降压药物宜选择长效钙离子拮抗剂、ACEI或ARB，为达到降压目标可选用利尿剂。③对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂也可以使用，但注意体位性低血压等不良反应。④对于合并双侧肾动脉狭窄≥70%且伴有脑缺血症状的患者，降压治疗更应慎重。⑤收缩压高而舒张压偏低的患者降压治疗难度较大。当舒张压＜60 mm Hg，如收缩压＜150 mm Hg，则观察而不用药物；如收缩压为150～179 mm Hg，谨慎使用小剂量降压药；如收缩压≥180 mm Hg，则用小剂量降压药。对于单纯收缩期高血压主张小剂量利尿剂和（或）钙离子拮抗剂治疗，根据血压情况逐渐增加用药剂量。