12.1.5 感染性心内膜炎的临床分类及临床特征
（1）感染性心内膜炎的分类
1）IE的传统分类：根据病程、有无全身中毒症状和相关的临床表现，将IE分为急性IE和亚急性IE，但两者具有明显的重叠性，并且不典型者趋于增多，使临床分型更加困难。
2）根据感染来源分类：分为社区获得性心内膜炎、医疗相关性心内膜炎（院内感染和非院内感染）和静脉药瘾者心内膜炎。
3）ESC新分类法：《2009年ESC的IE诊治指南》提出：依照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为4类：①左心自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）；②左心人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），瓣膜置换术后＜1年发作称为早期PVE，术后＞1年发作称为晚期PVE；③右心心内膜炎；④器械相关性心内膜炎，包括导管、内镜及器械置入等，伴或不伴有瓣膜受累。
（2）感染性心内膜炎的临床特点
1）急性IE：多发生于无器质性心脏病的患者。病原菌通常是高毒力的细菌，如金黄色葡萄球菌或真菌。起病急骤，全身毒血症状明显，有高热、寒战，病情进展快，成为急性IE的首要症状。由于心脏瓣膜和腱索的急剧损害，短期内出现心脏杂音或原有杂音强度和性质的变化。急性IE常较快发展为急性心力衰竭，多数患者于数天或6周内死亡。在受累的心脏瓣膜上，尤其是由真菌感染引起者，常有大而脆的赘生物，脱落后容易导致多发性的栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎，而右心栓子脱落则导致肺炎、肺栓塞和肺脓肿（单个或多个）。皮肤瘀点或多形性瘀斑多见，脾肿大和贫血少见。静脉药物成瘾者引起的右心心内膜炎多为急性，而且往往累及正常的心脏瓣膜，以三尖瓣受累最多见，易发生急性右心衰竭、细菌性肺梗死或肺脓肿，病情进展迅速，病死率＞60%。
2）亚急性IE：多起病缓慢，病程通常超过6周甚至数月。有全身不适、疲倦、低热及体质量减轻等非特异性症状，部分以新的心脏瓣膜杂音、原有瓣膜病杂音改变或心力衰竭进行性加重为主要表现，极少数以栓塞（如脑卒中）、肾小球肾炎等为首发表现。①发热：最常见，体温常＜39℃，多为不规则热，间歇热或弛张热少见，伴有畏寒和出汗。值得注意的是，3%～15%的患者体温正常或低于正常，多见于确诊前已用过抗生素、退热药或极度虚弱状态的患者，也见于老年伴有栓塞、真菌性动脉瘤破裂引起脑卒中、严重心力衰竭及尿毒症的患者。②贫血：常见，70%～90%的患者有进行性贫血，部分为中度贫血，与感染抑制骨髓造血有关。③关节肌肉症状：较常见，初期为关节痛、低位背痛和肌肉酸痛，病程长者常有全身疼痛不适。当有严重骨痛时应考虑到骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨动脉瘤的可能。④老年人常有精神神经改变、心力衰竭或低血压，心脏杂音可不明显。⑤亚急性IE患者新发的心脏杂音较急性IE少见。⑥栓塞并发症以亚急性IE多见，急性IE少见。⑦亚急性IE的瘀点、杵状指、Osler小结、Janeway损害等外周表现较急性IE少见。
（3）人工瓣膜感染性心内膜炎的临床特点：人工瓣膜心内膜炎（PVE）较其他手术的发生率显著增高，双瓣膜置换术较单个瓣膜置换术高，主动脉瓣置换术较二尖瓣置换术高，术前已有自然瓣膜心内膜炎的患者发生率更高。人工瓣膜和生物瓣膜发生率相似，但人工瓣膜早期发生率较高。PVE患者预后较差，病死率约为50%，瓣膜置换术后2个月内病死率显著高于2个月后。早期感染的病原体主要为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、类白喉杆菌或其他革兰阴性杆菌，真菌也较常见，术前预防性应用抗生素使PVE的发生率有所下降。晚期感染常由获得性因素所致，与自然瓣膜IE的发生率相似，主要由溶血性链球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌引起，真菌、革兰阴性杆菌、类白喉杆菌也并非少见。
因瓣膜置换术后的菌血症、留置导管、手术创口、心包切开术后综合征、再灌注后综合征和抗凝治疗等，均可引起发热、瘀点、血尿，因此PVE的临床表现不具有特异性。95%以上的患者有发热，约50%的患者出现心脏瓣膜反流性杂音，也可出现赘生物堵塞瓣膜口而引起的狭窄性杂音。早期皮肤损害很少见，脾肿大多见于后期。贫血常见，多为轻度至中度，半数白细胞计数升高。人工生物瓣PVE常有瓣膜损害但很少发生瓣膜脓肿，而机械瓣主要发生瓣周感染，易形成瓣周脓肿、瓣周漏以及机械性溶血，机械瓣可完全撕脱，由此引发严重的并发症。体循环栓塞在真菌性PVE中可能为首要表现，甚至是唯一临床表现。皮肤瘀斑对早期PVE不具有特异性，同样可发生于应用体外循环情况下。血培养阴性并不能除外PVE，但下列表现有助于PVE诊断：人工瓣膜关闭音强度减弱；X线透视见到人工瓣膜的异常摆动和移位，其角度＞7～10˚；瓣膜裂开所致的双影征（Stinson's sign）；二维超声心动图发现心脏瓣膜或心内膜赘生物。如果血培养结果阳性，可强烈支持PVE的诊断。若高度怀疑PVE，而多次血培养结果阴性，需要警惕真菌、立克次体或类白喉杆菌（时生长缓慢）感染的可能。PVE多属于医院感染，致病菌多为耐药菌。(https://www.daowen.com)
（4）右心感染性心内膜炎的临床特点：多由静脉注射毒品或置入起搏器感染所致，老年人发生率高，并可伴有感染性休克。常累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣，赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣。常以赘生物碎落造成肺部感染、肺脓肿（金黄色葡萄球菌）、肺动脉分支动脉炎、肺栓塞为主要表现，常见症状为咳嗽、痰多、咯血、胸膜炎性胸痛、气急或呼吸困难，而脾肿大、血尿和皮肤损害少见。三尖瓣关闭不全的杂音短促而轻柔，易与正常的呼吸音混淆，应当仔细分辨，但深吸气杂音增强有助于鉴别。心脏扩大、右心衰竭并不常见。胸部X线表现为双肺多发性结节状、片状炎性浸润影或肺内空洞并有液平，可伴有少量的胸腔积液，也可导致脓气胸。超声心动图特别是经食管超声心动图可检出瓣膜或起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为呼吸窘迫综合征、败血症、严重右心衰竭和左、右心脏瓣膜同时受累。若早期诊断和积极治疗，单纯右心IE预后较好。
静脉注射成瘾药物所致的IE常累及三尖瓣，也可单纯累及二尖瓣或主动脉瓣，而同时累及左、右心脏瓣膜的病原菌常为铜绿假单胞菌。由于静脉药物成瘾者滥用抗生素预防和治疗相关的感染，致病菌多有耐药性。少数患者由1种以上的致病菌引起，但多个致病菌引起的IE多数为静脉注射成瘾药物引起。总体预后相对良好，病死率＜10%，但多种致病菌引起的混合感染和铜绿假单胞菌性心内膜炎预后极差。
（5）不同病原菌性心内膜炎的临床特点
1）葡萄球菌性心内膜炎：起病多急骤，通常由耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌引起，多数呈急性IE，少数呈亚急性。瓣膜损害迅速而严重，常为瓣膜关闭不全，赘生物易形成并且较大。多发的组织器官转移性感染和脓肿形成，对葡萄球菌性心内膜炎具有重要的诊断价值。
2）链球菌性心内膜炎：起病多较缓慢，主要以亚急性IE形式发病，常发生于器质性心脏病的基础上。瓣膜损害较为严重，瓣膜赘生物也易形成，但瓣膜脓肿或穿孔相对少见，转移性感染或脓肿、血栓栓塞症较金黄色葡萄球菌性心内膜炎发生率低。
3）肠球菌性心内膜炎：多继发于前列腺或泌尿生殖道感染的患者，常表现为亚急性IE，对心脏瓣膜破坏性大，心前区多闻及明显的瓣膜杂音，杂音的强度与性质易发生变化。
4）革兰阴性杆菌性心内膜炎：革兰阴性杆菌是咽部和肠道的常存群，主要为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、流感嗜血杆菌、放线菌属，可引起亚急性IE。
5）真菌性心内膜炎：约50%的患者发生于心脏手术后，也见于长时间应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂和静脉营养者。致病菌多为白色念珠菌、组织胞质菌属和曲霉球菌属。临床上多以急性IE的形式出现，赘生物大而脆，容易脱落，血栓栓塞症多见，且常栓塞较大的动脉如股动脉、髂动脉等。巨大赘生物如果阻塞瓣膜口，可引起严重的血流动力学障碍。可有皮肤黏膜的损害，如组织胞质菌感染常引起皮肤、口腔和鼻黏膜的糜烂、溃疡，病理组织学检查具有重要的诊断价值。