6.8.2　心源性休克的诊断

（1）临床诊断：①四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态的改变；②严重持续的低血压，收缩压＜90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30%，伴有心室充盈压升高（PCWP＞18～20 mmHg、右心室舒张末压＞10 mmHg）、CI明显降低[无循环支持时＜1.8 L/（min·m2），辅助循环支持时＜2.0～2.2 L/（min·m2）]；③排除其他原因引起的低血压，如低血容量、血管迷走反应、电解质紊乱、药物不良反应、心包压塞、心律失常等，并排除升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全后方可诊断。超声心动图检查能够测定左心室充盈压，且近期预后与血流动力学异常的程度直接相关。对于AMI住院患者，要密切观察脉搏、心率（律）、血压、尿量，以及外周灌注情况，以期早期识别迟发性心源性休克。迟发性心源性休克在血压下降前，可有心排血量降低和外周血管阻力升高的临床表现，如窦性心动过速、尿量减少和一过性血压升高、脉压减小等。当肺淤血和低血压同时存在时，即可诊断为心源性休克。

（2）识别休克前状态：部分患者可以表现为休克前状态，收缩压虽然正常，但是尿量减少（＜30 ml/h），心率增快（＞100次/分），与住院期间的高病残率和高病死率（43%）相关。在诊断时，对AMI伴有心动过速患者应当分析原因，认真识别由神经精神因素引起还是由心排血量显著降低引起，如果未能识别心动过速由心排血量显著减少所致，常规使用β受体阻滞剂、ACEI治疗AMI可诱发心源性休克。(https://www.daowen.com)

（3）排除机械并发症：在心源性休克的诊断确立前，必须排除AMI的机械并发症，如二尖瓣反流、室间隔或心室游离壁穿孔、室壁瘤，及时进行超声心动图的评估。由于机械并发症常需要在IABP支持下施行紧急治疗，早期快速的检出显得尤为重要。

（4）判定休克的危险因素：心源性休克的危险因素包括急性心力衰竭、年龄＞70岁、前壁AMI、高血压病、糖尿病、冠状动脉多支病变、既往心肌梗死或心绞痛史、既往心力衰竭史、STEMI、LBBB、收缩压＜120 mm Hg、心率＞110次/分或＜60次/分。外周与重要脏器的低灌注，如皮肤湿冷、认知能力改变和少尿，与30天的病死率升高相关。