9.3.1　二尖瓣关闭不全的病因与病理变化

（1）病因：二尖瓣关闭不全由二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索和（或）乳头肌结构异常或功能失调所致。按病因可将其分为器质性和功能性。器质性由二尖瓣及其辅助结构的病变直接引起，如二尖瓣黏液变性、缺血性、风湿性和感染性；功能性由缺血和非缺血疾病所致的左心室扩大所致，属于继发性。有研究显示，在NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者中，中度以上的二尖瓣关闭不全检出率高达75%。根据病程又将其分为急性和慢性。急性二尖瓣关闭不全患者多因腱索断裂、瓣膜急性损坏或破裂、乳头肌坏死或断裂，以及人工瓣膜术后裂开等原因引起。见于感染性心内膜炎、AMI、胸外伤及自发性腱索断裂等。慢性二尖瓣关闭不全见于：①风湿活动：由风湿热和风湿活动导致瓣膜炎症和纤维化，使瓣叶变硬、缩短、变形、粘连及腱索融合、缩短，半数患者合并二尖瓣狭窄；②冠心病：心肌缺血、心肌梗死累及乳头肌及邻近的室壁心肌，引起乳头肌缺血、坏死与纤维化，以及功能障碍；③先天性畸形：见于二尖瓣缺损（心内膜垫缺损或纠正型心脏转位多见）、心内膜弹性纤维增生症和降落伞形二尖瓣变形等；④二尖瓣钙化：常为特发性退行性变，以老年女性多见，高血压病、糖尿病、Marfan综合征、慢性肾衰竭和继发性甲状腺功能亢进症患者也易引起；⑤左心室扩大：由瓣环扩大和乳头肌侧移致瓣叶相对关闭不全；⑥二尖瓣脱垂综合征：原发或多种继发原因导致的二尖瓣收缩期向左心房突出，引起二尖瓣关闭不全；⑦其他少见原因：结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Marfan综合征等）、肥厚型梗阻性心肌病、强直性脊柱炎等。(https://www.daowen.com)

（2）病理变化：二尖瓣关闭不全→左心室血流流入左心房→左心房与左心室容量负荷加重→左心房与左心室内径扩大→左心室功能代偿与失代偿→左心房压升高+左心房扩大→肺毛细血管压和肺静脉压升高→肺动脉压升高→右心室功能不全。急性二尖瓣关闭不全者，左心房压和肺静脉压急剧升高导致急性肺水肿，而左心房、左心室扩大不明显。慢性二尖瓣关闭不全者，在心功能代偿期左心房和左心室逐渐扩大，心排血量增多；失代偿期左心房和左心室逐渐扩大，心排血量逐渐降低，左心衰竭加重。病情晚期，因发生与左心相关的肺动脉高压而导致右心衰竭。