12.2.7 病毒性心肌炎的治疗与预后
（1）基础治疗
1）一般治疗：①休息：急性期应当尽早卧床休息，此措施非常重要。休息能够减轻心脏负荷，对有严重心律失常和心力衰竭的患者应至少休息3个月（卧床休息1个月），6个月内不参加体力活动，直至心脏形态和大小恢复正常；无心脏形态改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。荟萃分析表明，在标准治疗的基础上，限制体力活动可以使57%的患者预后得以改善。②饮食：宜进食易消化和富含维生素和高蛋白的食物。③吸氧：根据呼吸状况、心力衰竭程度、有无严重心律失常、外周供血不足症状等因素决定是否吸氧。休息时无呼吸异常，无供血不足症状，且无严重心律失常患者一般不需吸氧。
2）病因治疗：①利巴韦林通过阻断病毒某些酶的活性而抑制病毒核酸的合成，可有效抑制病毒合成，减轻心肌损伤，提高生存率，适用于病程早期（尤其是感染4天内）。对于柯萨奇病毒和腺病毒感染等也可选用阿昔洛韦、更昔洛韦抗病毒治疗，流行性感冒引起的心肌炎可用吗啉胍和金刚烷胺治疗。②干扰素或干扰素诱导剂如胸腺素、聚肌胞、转移因子等，直接抗病毒作用主要是通过诱导细胞产生抗病毒蛋白而干扰病毒复制，并具有免疫调节作用，包括调节T淋巴细胞亚群的分化和激活自然杀伤细胞等，在病毒感染早期具有明显的抗病毒和保护心肌作用，但在心肌炎患者中常规应用，有待于大规模多中心的随机对照研究证实。③采用板蓝根、连翘、大青叶、苦参、虎杖、大蒜素等中草药可能对抗病毒和抑制炎症有效，但不同的患者对药物反应存在个体差异。④抗生素治疗：病毒感染是诱发细菌感染的条件因子，临床上存在病毒感染的患者常继发细菌感染，因此主张在病程早期应用抗生素如青霉素类或大环内酯类抗生素或根据咽拭子培养选用抗生素。
3）心肌营养代谢治疗：①维生素C 100～200 mg/（kg·d）静脉滴注，具有抗病毒、促进心肌代谢、加速心肌修复的有益作用，应用2～4周为宜。②极化液（GIK）：10%葡萄糖液500 ml+胰岛素（8～12 U）+氯化钾（1～1.5 g），每天1次，10～14天为1个疗程。镁极化液效果可能更好，即在GIK的基础上，同时加用25%硫酸镁5～10 ml或用门冬氨酸钾镁替代氯化钾。③其他药物：可使用ATP、细胞色素C、辅酶A、肌苷、环磷腺苷、辅酶Q10、维生素B类等，对合并心力衰竭者可应用曲美他嗪辅助治疗。
4）中药治疗：黄芪、牛磺酸等中药制剂已证实能够抑制心肌炎症，对心肌损伤的恢复具有促进作用。用法为10%葡萄糖液500 ml+黄芪20～40 ml静脉滴注，每天1次；牛磺酸颗粒2 g，每天3次，用量＜1.8 g/d疗效不佳。丹参静脉滴注连用2周也有一定疗效。
5）糖皮质激素：无足够证据证明有效，特别是在病毒感染早期有可能因抑制免疫反应而促进病毒复制，不应作为常规治疗。对重症VMC在常规治疗效果不良时可以短期应用，如应用地塞米松5～10 mg，每天1次，静脉注射，疗程3～7天；也可选用泼尼松，疗程不超过2周。通常可使心力衰竭症状好转，严重心律失常减轻或消失。主要作用机制为抑制心肌炎症、减轻心肌水肿、消除免疫反应，减轻毒素对心肌的损害。
6）免疫抑制剂：尚无确切的证据表明免疫抑制剂治疗有效，目前不推荐作为VMC的常规治疗，但在某些特殊情况下可以短期试用。短期应用的适应证：①严重的病毒感染或免疫反应所致的VMC；②急性期伴有充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常或严重全身中毒症状者；③由自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等引起者。VMC经积极的标准治疗无效者可以使用免疫抑制剂。常选用硫唑嘌呤和环孢素A，许多临床试验将糖皮质激素与免疫抑制剂联用。研究表明，所有使用免疫抑制剂的患者局部组织炎症较快控制，但是组织学的改变与心脏功能改变无相关性。
7）免疫球蛋白：心肌炎和急性心肌病干预研究未能表明免疫球蛋白能够改善LVEF和降低病死率。但对儿童患者经静脉滴注大剂量丙种球蛋白治疗似乎能更快改善左心室功能和生存率。有研究表明，腺病毒PCR检测阳性者注射IgG和IgM有效。(https://www.daowen.com)
8）醛固酮受体拮抗剂：VMC慢性期主要表现为纤维化，应用螺内酯后与心肌纤维化密切相关的部分基因的表达明显下降，从而使I型、Ⅲ型胶原生成减少，并预防和逆转心肌间质纤维化以及外周血管的重构，对VMC尤其是慢性VMC有改善心肌和病情的作用。
（2）特殊治疗
1）免疫吸附治疗：VMC以自身免疫反应为主时，多种抗心肌抗体如抗β受体抗体、抗线粒体抗体、抗肌凝蛋白抗体等可加重心肌损伤。免疫吸附治疗可选择性地清除血液中的炎性因子和抗心肌抗体，对急性重症VMC可能有益。免疫吸附治疗同时可使左心室舒张末容积减小，心功能改善，1年预后改善。
2）机械辅助治疗：适用于泵衰竭、心源性休克，早期实施机械辅助治疗以帮助患者度过危险阶段，改善预后。主要包括主动脉内气囊反搏（IABP）、经皮心肺支持（percutaneous cardio-pulmonary support，PCPS）和心室辅助装置（VAD）等。急性VMC并发泵衰竭发病较急，而部分患者2周内心功能可恢复，应当首选操作相对简单的PCPS，病情需要时再实施VAD，但易发生感染和栓塞并发症。
3）起搏或电复律治疗：因高度AVB、窦房结严重功能障碍等缓慢性心律失常引起低血压、晕厥，可选择置入临时或永久性起搏器治疗。如果出现快速性心律失常伴血流动力学障碍，应当紧急实施电复律。因急性心肌炎患者病情多变，并且经合理治疗后多能缓解，如需置入ICD，一般需要数月后。目前临床研究证据较少。
（3）并发症的处理：出现心力衰竭时应及时治疗，使用洋地黄类药物应谨慎并从小剂量开始，根据病情合理选用ACEI或ARB、利尿剂。VMC急性期不主张使用β受体阻滞剂，但若有心脏扩大、心肌变薄等心肌重构倾向，即使急性期也可以使用。频繁快速性心律失常如频发的室性期前收缩等，可使用抗心律失常药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，但应注意药物对心肌的负性肌力和负性频率作用。出现有症状的缓慢性心律失常时，可试用阿托品、异丙肾上腺素，但应尽量减少异丙肾上腺素的用量，以免加重心肌损害。
（4）病毒性心肌炎的预后：VMC因病毒种类不同，病情轻重不一、表现多种多样，病程划分相对困难。一般将病程＜3个月作为急性期，病程3～12个月为恢复期，病程1年以上为慢性期。临床研究表明，经心内膜心肌活检证实的心肌炎中，1年病死率约为20%，4.3年病死率为56%。临床研究发现，晕厥、束支传导阻滞和LVEF≤40%为预后不良的重要预测指标，患者在急性期可因严重心律失常、重度心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周至数月后病情可趋于稳定，但可持续存在心脏扩大、心功能不全、伴或不伴心律失常或心电图的改变，病情呈慢性迁延，逐渐出现类似扩张型心肌病的表现，常因病情进行性发展、严重心力衰竭而死亡。少数患者有心腔扩大而无心力衰竭表现，持续数月至数年并保持稳定，但极少数患者病情恶化，预后不良。成人VMC的临床表现大多较新生儿和儿童轻，急性期病死率低，多数预后良好。