4.1.6 血脂异常的治疗
（1）冠心病降脂治疗的循证医学证据：循证医学为降脂治疗提供了足够的临床医学证据，即根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始治疗，采用何种治疗措施（饮食、药物），以及血脂达到何种目标。
1）饮食治疗与冠心病的一级预防证据
●美国洛杉矶退伍军人研究（Los Angeles veterans study，LAVS）：通过限制脂肪供应，且增加不饱和脂肪酸比例，能够降低血浆胆固醇的水平，并有助于预防冠心病。
●奥斯陆一级预防试验（Oslo primary prevention trial）：通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇的摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，能够降低胆固醇水平，并降低了心血管疾病的病死率。
●多危险因素干预试验（MRFIT）：通过控制吸烟，限制食物中的饱和脂肪酸的含量，增加多不饱和脂肪酸摄取，可明显降低冠心病的病死率。
●WHO欧洲协作研究（WHO European collaborative trial）：通过减少吸烟、采用低胆固醇饮食、减肥并进行有规律的体育锻炼，使非致命性的心肌梗死发生率明显降低。
2）药物降脂与冠心病的一级预防证据
●血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验（lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRCCPPT）：结果表明，长期使用考来烯胺（24 g/d）治疗高胆固醇血症的患者，可明显降低冠心病发生的危险性。研究证实血TC水平下降10%，冠心病发生的危险性降低20%，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的1∶2规律。
●赫尔辛基心脏研究（Helsinki heart study，HHS）：结果表明，对于无冠心病临床表现和心电图检查ST-T波改变，且血浆非HDL-C≥5.18 mmol/L患者，给予吉非贝齐（600 mg，每日2次）治疗，总心血管事件发生率降低，致命性和非致命性心肌梗死发生率降低，但不影响总病死率。
●西苏格兰冠心病预防研究（west of Scotland coronary prevention study，WOSCOPS）：结果表明，在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中，普伐他汀（40 mg/d）治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险。
●空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究：结果表明，对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐他汀（20～40 mg/d）治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。
●日本成人高胆固醇处理一级预防研究（management of elevated cholesterol in the primary prevention group of adult Japanese group，MEGA）：结果表明，轻、中度血TC增高人群，用小剂量普伐他汀（10～20 mg/d）治疗，能安全有效地降低冠心病发生的危险。
3）药物降脂对稳定性冠心病的二级预防证据
●北欧辛伐他汀生存研究（Scandinavian simvastatin survival study，4S）：研究表明，对冠心病患者应用辛伐他汀（20～40 mg/d）治疗，能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的病死率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。
●胆固醇和冠心病复发事件试验（cholesterol and recurrent events，CARE）：研究表明，对TC＜6.22 mmol/L的心肌梗死患者，给予普伐他汀（40 mg/d）降脂治疗，可显著减少冠心病事件的发生率和病死率。
●普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预研究（long-term intervention with pravastatin in ischaemic disease，LIPID）：研究表明，对胆固醇水平很大差异的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者，给予普伐他汀（40 mg/d）降胆固醇治疗，可使各种冠心病的有关事件发生率明显降低。
●心脏保护研究（heart protection study，HPS）：研究表明，对于心血管高危险人群，且TC＞3.5 mmol/L者，给予辛伐他汀（40 mg/d）长期降低胆固醇治疗，可获得显著的临床益处，心血管事件（包括脑卒中、血管重建术）和死亡危险性降低，肌病、癌症发病率和其他非心血管病住院均无明显增多。
●美国退伍军人管理局HDL-C干预试验（veterans administration HDL-cholesterol intervention trial，VA-HIT）：研究表明，对于以低HDL-C水平为主要血脂异常的男性冠心病患者，使用吉非贝齐（1 200 mg/d）治疗，可使非致死性心肌梗死、冠心病死亡的相对危险性下降，脑卒中危险性也下降，死亡的危险性下降，但无统计学意义，自杀、癌症死亡的危险性未增高。
●阿托伐他汀与血管重建术比较研究（atorvastatin versus revascularization treatment investigator，AVERT）：对于稳定性心绞痛患者可预防心脏缺血性事件的发生，积极降脂（阿托伐他汀80 mg/d）治疗至少与介入治疗同样有效。
●治疗达新目标试验（treat to new target，TNT）：对于稳定性冠心病患者，随机分入阿托伐他汀10 mg/d或80 mg/d治疗组，结果表明将LDL-C降至1.82 mmol/L能够进一步降低心脑血管事件发生的危险。
●积极降脂减少终点事件（the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL）：给予阿托伐他汀80 mg/d强化降脂或辛伐他汀20～40 mg/d标准治疗，结果表明强化降脂者的心血管事件进一步减少，但肝损伤和不良反应的撤药率增高，提示应注意安全。
●我国冠心病二级预防研究（China coronary secondary prevention study，CCSPS）：4 870例（男性3 986例，女性884例）有AMI史的患者，年龄18～75岁，血浆TC水平4.40～6.48 mmol/L，平均5.37 mmol/L。随机服用血脂康0.6 g或安慰剂每日2次，平均随访4年。结果表明，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总病死率降低33%，肿瘤病死率降低55%，经PCI或CABG减少33%，不良事件未见增多。研究表明，老年患者合并糖尿病或高血压治疗后获益更显著。
4）药物降脂对急性冠状动脉综合征的二级预防证据
●积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（myocardial ischemia with aggressive cholesterol lowing，MIRACL）：研究表明，急性冠状动脉综合征患者早期（住院96 h内）应用他汀类药物（阿托伐他汀80 mg/d）治疗，可显著减少心肌缺血事件的再发。
●普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染——心肌梗死溶栓22（pravastatin or atorvaststin evaluation and infection-thrombolysis in myocardial infarction 22，PROVE-IT 22）：对急性冠状动脉综合征患者随机分为常规治疗组（普伐他汀40 mg/d）和强化降脂组（阿托伐他汀80 mg/d），结果表明强化降脂治疗在减少重大心血管事件方面优于常规治疗。
●A到Z试验（A to Z study）：比较早期积极降脂治疗（辛伐他汀1个月后由40 mg/d增至80 mg/d）和一般延迟治疗（安慰剂4个月后再给予辛伐他汀20 mg/d），随访2年。结果表明，早期积极降脂趋于有益，但未达到预期的终点目标。大剂量辛伐他汀治疗，肌病有所增多。
5）特殊人群的降脂临床试验
●老年人群的降脂试验（PROSPER）：研究表明，对心血管高危的老年（入选对象年龄为70～82岁）患者，也应进行降脂治疗。
●氟伐他汀干预预防研究（fluvastatin intervention prevention study，FIPS）：结果表明，对于PCI后的患者，积极服用他汀类药物可明显降低心血管事件发生的危险。
●糖尿病降脂试验：协作阿托伐他汀糖尿病研究（collaborative atorvastatin diabetes study，CARDS）结果显示，对于2型糖尿病合并高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟其中之一，且LDL-C＜4.14 mmol/L的患者，阿托伐他汀（10 mg/d）治疗对糖尿病有益。糖尿病粥样硬化干预试验（diabetes atherosclerosis intervention study，DAIS）研究表明，对于2型糖尿病轻度血脂升高的患者，非诺贝特有降脂并有减轻动脉粥样硬化的作用。
●高血压患者的降脂试验：盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结局试验（ASCOT）研究显示，他汀类药物对于高血压合并多项危险因素的患者，能有效地减少心血管事件。
（2）血脂异常的治疗(https://www.daowen.com)
1）治疗原则：①根据有无心血管危险因素，是否已有冠心病或冠心病等危症，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗方式及血脂的目标水平。②无论是否进行药物治疗，都必须坚持治疗性生活方式（therapeutic life-style change，TLC），但对于高危和极高危患者应当尽早启动药物治疗。③根据血脂类型及治疗需要达到的目标，选择合适的调脂药物，并进行疗效评估和不良反应监测。④LDL达标为首要目标，非HDL-C达标为次要目标。非HDL-C目标值为LDL-C目标值+0.78 mmol/L。⑤重度高三酰甘油血症（TG≥5.65 mmol/L），为防止急性胰腺炎的发生，应首先降低TG。
《2011年欧洲血脂异常防治指南》提出，若其他参数未明（未检测），可考虑将TC作为首要治疗目标；除了非HDL-C作为次要治疗目标外。由于apo B作为心血管病的危险因素，在诸多方面与LDL-C相当，且临床检测更准确，尤其是合并TG升高时。由于不少医院不能检测，仅将其推荐为次要治疗目标。HDL-C水平较低是早发动脉粥样硬化和心血管病显著而独立的危险因素，强调了HDL-C不可忽视。对于低HDL-C可以考虑干预治疗，但干预治疗的临床证据缺乏，目标值难以确定，仍不推荐作为治疗目标。
2）我国《血脂异常防治指南》推荐：血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值。
低危（10年危险＜5%）：TLC开始于TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L；药物开始于TC≥6.99 mmol/L、LDL-C≥4.92 mmol/L；目标为TC＜6.22 mmol/L、LDLC＜4.14 mmol/L。
中危（10年危险5%～10%）：TLC开始于TC≥5.18 mmol/L、LDL-C≥3.37 mmol/L；药物开始于TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L；目标为TC＜5.18 mmol/L、LDL-C＜3.37 mmol/L。
高危（冠心病及其等危症或10年危险10%～15%）：TLC开始于TC≥4.14 mmol/L、LDL-C≥2.59 mmol/L；药物开始于TC≥4.14 mmol/L、LDL-C≥2.59 mmol/L；目标为TC＜4.14 mmol/L、LDL-C＜2.59 mmol/L。
极高危（急性冠状动脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病）：TLC开始于TC≥3.11 mmol/L、LDL-C≥2.07 mmol/L；药物开始于TC≥4.14 mmol/L、LDL-C≥2.07 mmol/L；目标为TC＜3.11 mmol/L、LDL-C＜2.07 mmol/L。
3）《2011年欧洲血脂异常防治指南》推荐的不同危险程度LDL-C降脂目标值
中危：1%＜SCORE＜5%，将LDL-C降至＜3.0 mmol/L。
高危：单个危险因素显著升高，或5%≤SCORE评分＜10%，将LDL-C降至＜2.6 mmol/L。
极高危：明确的心血管疾病、糖尿病合并靶器官损害、中重度慢性肾病或SCORE评分≥10%，将LDL-C降至＜1.82 mmol/L和（或）LDL-C下降＞50%。要求对急性冠状动脉综合征患者立即启动药物降脂治疗，对稳定性冠心病、2型糖尿病和脑卒中患者均可考虑药物治疗。若LDL-C≥2.59 mmol/L时立即启动降脂治疗，同时建议将极高危和高危患者的apo B分别降低至2.0 mmol/L和2.6 mmol/L以下。
（3）血脂异常的治疗性生活方式：美国NCEP ATPⅢ特别提出了治疗性生活方式改变（TLC），强调饮食和生活方式对血脂治疗的影响。针对已明确的可以改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，应采取积极的改善生活方式的措施。
1）TLC的主要内容：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，降低LDL-C的作用最直接，效果最明显，也最容易做到；②选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维），对降低LDL-C也有明显的效果，在有条件的人群中积极实施；③减轻体重和增加有规律的体力活动，可以加强降低LDL-C的效果，并获得降低LDL-C外进一步降低缺血性心血管病危险的效益；④控制其他心血管病危险因素如戒烟、限盐等，虽然不直接影响LDL-C，但可显著降低心血管病的发病危险。
2）TLC的基本要素：①减少使LDL-C增加的营养素，要求饱和脂肪酸＜总能量的7%，反式脂肪酸因升高LDL-C也不宜多摄入，膳食胆固醇＜200 mg/d；②增加能降低LDL-C的膳食成分，植物固醇2 g/d，可溶性纤维10～20 g/d，总能量调节到保持理想体重或预防体重增高的范围内；③有足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200 kcal能量。
3）健康生活方式评价：①是否进食过多升高LDL-C的食物；②是否超重与肥胖；③是否缺乏体力活动；④如有肥胖和缺乏体力活动，是否有代谢综合征。
4）高脂血症患者的膳食评估：①您近1周吃肉是否＜75 g/d，0=否，1=是；②您吃肉种类，0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏；③您近1周吃煎炸食品数量（油饼、油条、炸糕等），0=未吃，1=1～4次/周，2=5～7次/周；④您近1周吃奶油糕点的次数，0=未吃，1=1～4次/周，2=5～7次/周。按实际情况评分，总分＜3分为合格，3～5分为轻度膳食不良，＞6分为严重膳食不良。
5）TLC实施方案：①首诊发现血脂异常，应立即开始基础TLC，主要是减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，同时鼓励轻、中度的体力活动。②在TLC进行6～8周后，应当检测患者的血脂水平。如果已达标或者有明显的改善，应继续TLC。否则，可通过下列手段强化降脂：膳食治疗再强化；选用能够降低LDL-C的植物固醇；通过选择膳食纤维高的食物（全谷类、水果、蔬菜、各种豆类）增加膳食纤维的摄入。③TLC强化6～8周后，应再次检测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍继续TLC，不应启动药物治疗。如果检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。④经过基础TLC和强化TLC后，如果患者有代谢综合征，应当开始针对代谢综合征的TLC，主要是减肥和增加体力活动。⑤达到满意疗效后，应定期随访患者的依从性，在TLC第1年，每4～6个月随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。
6）改变膳食的TLC措施与效果：①主要措施，饱和脂肪酸＜总能量的7%，LDL-C下降8%～10%；膳食胆固醇＜200 mg/d，LDL-C下降3%～5%；体重减轻4.5 kg，LDLC下降5%～8%。②选用措施，植物固醇2 g/d，LDL-C下降6%～15%；可溶性纤维素5～10 g/d，LDL-C下降3%～5%；总能量调节到保持理想体质量或预防体重增高的范围内。③综合累积效果，LDL-C下降20%～30%。
7）TLC成功的主要因素：临床上不应忽视TLC降低心血管疾病危险的价值，即多种TLC措施同样能够达到标准剂量他汀类药物的效果。医生对于启动和维持TLC的作用至关重要，医生的知识、态度、说服技巧决定着TLC改变是否成功。医生必须向患者着重强调TLC具有的多重效益，即使使用药物仍需要TLC的措施。
（4）不同程度血脂异常的治疗
1）重度高胆固醇血症：是指空腹血浆TC≥7.76 mmol/L或LDL-C≥5.18 mmol/L，常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对此，无论患者是否有冠心病的危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重高胆固醇血症患者，可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗目标值。
2）中度以上高三酰甘油血症：大规模流行病学资料综合分析结果显示，TG升高是冠心病的危险因素。临床上常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化的作用，主要是残粒脂蛋白（即部分降解的VLDL）。对于TG升高的治疗策略取决于TG升高的原因和严重程度。对于临界或轻、中度高三酰甘油血症者，首要目标仍是降低LDLC并达到目标值。TG水平在1.70～2.25 mmol/L者，主要采用TLC。如果TG在2.26～5.64 mmol/L者，非HDL-C成为治疗的次要目标（LDL-C目标值+0.78 mmol/L），需要加用贝特类或烟酸类。TG≥5.65 mmol/L时，首要目的是降低TG，以预防急性胰腺炎的发生，及时应用贝特类或烟酸类。
3）低高密度蛋白血症：对于冠心病或心血管病高危者，常规监测血脂时应包含HDLC的测定。HDL-C＜1.04 mmol/L应作为心血管病患者以及虽无心血管病临床表现而有多重危险因素聚集高危患者的治疗起始值，具有致动脉粥样硬化血脂谱的2型糖尿病、代谢综合征或腹型肥胖伴空腹高胰岛素血症患者是重点的防治对象。现有升高HDL-C的药物疗效有限，他汀类药物升高HDL-C 5%～10%，且与剂量相关；短期研究贝特类药物升高HDL-C 10%～15%，长期观察仅升高＜5%；烟酸促进Apo A I合成，抑制HDL-C降解而升高HDL-C，是目前升高HDL-C最为明确而有效的药物。对于单纯低HDL-C患者，应当首先采用TLC，以达到升高HDL-C的最佳效果。具体措施：①减轻体重。因肥胖常伴有血浆HDL-C降低。Framingham研究资料表明，8年期间体重每升高2.25 kg，血浆HDL-C水平即下降5%。临床试验显示，减轻体重可明显升高HDL-C。②适量运动。Framingham研究资料表明，即使是轻微运动也有升高血浆HDL-C水平的效应，每周运动1小时以上者比少于1小时者血浆HDL-C浓度高0.15～0.21 mmol/L。③戒烟。多数研究资料显示，吸烟者比不吸烟者的血浆HDL-C浓度低0.08～0.13 mmol/L。④适量饮酒。长期少量饮酒者血浆HDL-C水平相对较高，患冠心病的危险性低于不饮酒者；长期大量饮酒损害肝功能，反而引起HDL-C水平降低。对于低HDL-C且低危者或应用他汀类药物后HDL-C仍低者，联用烟酸类或贝特类药物治疗，适用于无需他汀类药物降低LDL-C的患者，或根据标准要求已使用他汀类药物的患者。对低HDL-C且属高危者，宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类药物。
4）混合型血脂异常：常见于高LDL-C伴高TG和（或）低HDL-C。使用一种降脂药难以使血脂达到满意的目标，常需联合不同作用机制的调脂药物。高LDL-C伴高TG患者，LDL-C达标是首要目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增大他汀类药物的剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加入另一种降脂药以降低TG。混合型高脂血症患者，如果TG水平≥2.26 mmol/L但＜4.52 mmol/L时，首选他汀类药，在LDL-C达标后再根据血脂指标的变化选择单药治疗还是联合用药治疗。如果TG≥5.65 mmol/L，谨慎加用贝特类药或烟酸类药，以尽快降低TG。有动脉粥样硬化性疾病伴严重的高三酰甘油血症患者，常需联用他汀类药与贝特类药或烟酸类药物。
（5）老年患者血脂异常的治疗：大规模临床试验证实，调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响。由于老年人患心血管病的绝对危险高于一般成年人，对老年心血管病患者群同样应进行积极的调脂治疗。对肝、肾功能正常的老年人使用调脂药物的剂量无需特别考虑。但老年患者尤其是高龄老年患者常患有多种慢性疾病，需服用多种药物治疗，并有不同程度的肝、肾功能减退及药代动力学改变，易于发生相互作用和不良反应。因此，老年人应用调脂药物应遵循个体化原则，起始剂量不宜过大，在监测肝、肾功能和CK的情况下合理调整药物剂量。若出现肌无力、肌痛等症状，需与老年性骨、关节和肌肉疾病相鉴别，及时复查血浆CK水平。
（6）冠心病患者血脂异常的治疗：因急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或行PCI收住院治疗的患者，应在住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（third report of the national cholesterol education program，adult treatment panelⅢ，NCEP ATPⅢ）和《2007年中国血脂指南》对高危和极高危人群的药物治疗均规定了LDL-C的初始启动值。我国指南指出，ACS患者属于极高危，无论基线TC或LDL-C水平如何，都应尽早给予他汀类药物。如果LDL-C≥2.07 mmol/L，即刻启动药物治疗。原已服用调脂药物者，发生ACS时不必终止降脂治疗，除非有禁忌证。他汀类药物剂量常需较大剂量，如无不安全因素，可使LDL-C＜2.07 mmol/L或在原有基线上降低≥40%。稳定性冠心病、糖尿病和脑卒中等高危患者，如果LDL-C≥2.59 mmol/L可启动药物治疗。《2011年ESC/EAC血脂异常防治指南》对ACS降脂更为积极，要求对ACS患者立即启动他汀类药物治疗，对稳定性冠心病、2型糖尿病和脑卒中患者，如果LDL-C≥2.56 mmol/L，应立即启动药物治疗，并使LDL-C＜1.82 mmol/L和（或）下降＞50%。
（7）糖尿病患者血脂异常的治疗
1）非药物治疗措施：包括饮食调节在内的治疗性生活方式改变（TLC）干预，既可预防血脂代谢紊乱，又可改善血脂异常。药物治疗措施适用于TLC疗效不满意，或者冠心病发病危险较高或已有冠心病者。
2）《我国血脂异常诊疗指南》建议：①LDL-C作为首要治疗目标。糖尿病伴心血管疾病者为极高危状态，不论患者LDL-C的基线水平如何，均应给予他汀类药物治疗，将LDLC降至＜2.07 mmol/L，或较基线状态降低30%～40%；糖尿病不伴心血管病者也属于高危状态，治疗目标为LDL-C＜2.59 mmol/L，治疗首选他汀类药物；无心血管病的糖尿病患者，其基线LDL-C＜2.59 mmol/L时，是否启用降LDL-C药物必须结合临床判断，建议他汀类药物治疗强度应达到LDL-C水平降低30%～40%。他汀类药物有禁忌证时可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂。②高三酰甘油血症作为治疗目标。血浆TG水平临界升高在1.70～2.25 mmol/L时，主要采用TLC；血浆TG水平在2.26～5.65 mmol/L时，可应用贝特类药物，在降低TG的同时又可减轻机体胰岛素抵抗和保护胰岛素β细胞的功能。③低高密度脂蛋白作为治疗目标。低HDL-C患者如果LDL-C水平较高，首要目标是降低LDL-C。LDL-C达标后，当TG升高时，下一个治疗目标是纠正低HDL-C。HDL-C≥1.04 mmol/L应作为心血管病或心血管高危患者的治疗目标，首先实施TLC；当TLC未能使血脂达标时选用贝特类药物或烟酸类药物。对于能改善胰岛素抵抗的药物如胰岛素增敏剂，有助于提高HDL-C水平。
3）《2011年欧洲血脂异常防治指南》建议：①所有1型糖尿病合并微量蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均应服用他汀类药物降低LDL-C（＞30%）作为一线治疗（直至药物联合治疗）；②所有2型糖尿病患者均应将LDL-C＜2.59 mmol/L作为首要目标，非HDL-C水平＜3.30 mmol/L、apo B＜2.59 mmol/L作为次要目标；③2型糖尿病合并心血管病和慢性肾病，或无心血管病但年龄＞40岁并存在1个或多个其他心血管病危险因素，或有靶器官损害证据的患者，首要目标是降低LDL-C＜1.82 mmol/L，次要目标为非HDL-C＜2.59 mmol/L，apo B＜1.82 mmol/L。
（8）慢性肾病患者血脂异常的治疗：肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降是心血管疾病的独立危险因素。在慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）1～2期，其血脂异常主要表现为高TG和低HDL-C，TC和LDL-C改变并不明显；随着肾功能的恶化，各种脂蛋白颗粒的清除延迟，至3～5期CKD，表现为混合性血脂异常，TC和LDL-C也明显升高。大规模临床试验分析表明，对2～3期CKD患者使用他汀类药物进行血脂干预具有显著的心血管获益。2011年心脏和肾脏保护研究（the study of heart and renal protection，SHARP）报道，依折麦布和辛伐他汀联合治疗较安慰剂组可降低CKD患者主要动脉粥样硬化事件达17%，主要心血管事件15.3%。而4～5期CKD和透析患者是否能从他汀类药物治疗中获益尚不明确，有观察性研究发现他汀类药物降脂治疗能够获益。然而，针对血液透析患者的德国糖尿病透析研究（die deutsche diabetes dialyse studie，）和评价生存率与心血管事件研究（an assessment of survival and cardiovascular events，AURORA）未显示获益。
基于血液透析患者降脂治疗的证据缺乏，《2011年欧洲血脂异常防治指南》仅对2～4期CKD（中、重度）患者作出治疗建议：①CKD是冠心病等危症，降低LDL-C是主要目标，降低LDL-C可降低CKD患者的心血管病风险；②他汀类药物可适度延缓肾功能减退，预防发展到透析治疗的终末期肾病；③他汀类药物对减少病理性蛋白尿（＞300 mg/d）有益，对2～4期CKD患者应考虑使用；④对中、重度CKD患者，他汀类药物单独使用或与其他调脂药物合用将LDL-C降至＜1.82 mmol/L。同时指出，中等剂量的他汀类药物对1～2期CKD患者耐受性良好，不良反应的增多与其使用剂量和血药浓度有关。但对中重度CKD患者中的安全性应当引起重视。