3.1.6 高血压患者的病史收集与相关检查
诊断性评估前，要进行病史收集、体格检查和实验室检查等。主要评估内容：①确定血压水平及其他心血管病危险因素；②判断高血压的原因，明确有无继发性高血压（secondary hypertension）；③寻找靶器官损害及相关的临床情况，据此作出高血压的诊断并评估患者的心血管危险程度，以指导诊断和治疗。
（1）病史收集：①家族史，询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史。②病程，患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。③症状与既往史，目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等病史、症状以及治疗情况。④有无继发性高血压的临床表现，如有肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有阵发性头痛、心悸、多汗，提示嗜铬细胞瘤。⑤生活方式，膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体质量变化等情况。⑥药物引起高血压，是否服用使血压升高的药物，如避孕药、甘珀酸、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非固醇类抗炎药、促红细胞生成素、环孢素及中药甘草等。⑦心理社会因素，包括家庭情况、工作环境、文化程度及精神创伤史。
（2）体格检查：有利于发现继发性高血压的线索和靶器官损害情况。包括：①正确地测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；②测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣综合征面容，神经纤维瘤性皮肤斑，甲状腺功能亢进症性突眼症或下肢水肿；③听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；④触诊甲状腺；全面心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿物；⑤检查四肢动脉的搏动和神经系统体征。
（3）高血压患者的实验室检查项目
1）基本检查项目：心电图、血生化[血钾、空腹血糖、血浆TC、TG、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、肌酐]、全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）。基本检查项目对于发现高血压合并的危险因素及进行危险分层很有价值，是每个高血压患者的必查项目。需要指出的是：①心电图诊断左心室肥厚的敏感性不高，假阴性率为68%～77%，假阳性率为4%～6%。左心室顺应性下降而致右房负荷增大，心电图表现为P波增宽、切迹和PV1终末电势负值增大（Ptfv1）等改变，可出现在左心室肥大之前，较为敏感和特异。②注意有无贫血，贫血可加重心脏的损害，而且是心力衰竭预后的独立预测因子。③血脂、血糖、尿蛋白等是高血压患者危险分层的重要因素，应当及时检查，并尽早进行危险分层和决定治疗策略。
2）推荐检查项目：24小时动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1 mmol/L时）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）及踝肱指数（ankle brachial index，ABI）等。需要强调的是：①动态血压监测要规范，报告数据要全面。②尿微量蛋白检查可发现早期肾脏损伤，尽可能检查。③超声心动图是发现心脏损害方便且无创的检查方法，有利于发现左心室肥厚、舒张功能障碍等早期改变。室间隔和（或）左心室后壁厚度＞13 mm，可诊断为左心室肥厚，应注意非对称性。约1/3以室间隔肥厚为主，室间隔厚度：左心室后壁厚度比值＞1.3，并注意有无单纯心尖肥厚。舒张期顺应性下降的指标有等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟、A峰明显增高等。④X线胸片检查早期不敏感，晚期可有主动脉改变+左心形态改变+肺淤血。当左心衰竭合并右心衰竭时，肺淤血反而减轻。⑤眼底检查是人体唯一通过无创检查发现小动脉硬化的方法。眼底检查分级：I级，视网膜动脉痉挛；Ⅱ级A，视网膜动脉轻度硬化；Ⅱ级B，视网膜动脉显著硬化；Ⅲ级，视网膜渗出或出血；Ⅳ级，视神经乳头水肿。⑥颈动脉超声是发现大、中等动脉硬化的无创检查方法，对于判定有无动脉硬化、有无粥样斑块以及斑块的稳定性具有重要价值。
3）选择检查项目：对怀疑继发性高血压者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。明确继发性高血压后应针对不同的病因给予特殊治疗。对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。
（4）血压的测量方法及要求
1）选择符合计量标准的水银柱血压计，或经过验证（英国高血压协会、美国医疗器械协会或欧洲高血压国际协会推荐产品）的电子血压计。
2）使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%以上的上臂。大多数成年人的臂围为25～35 cm，可使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格的袖带（国内标准气囊的规格：长22 cm，宽12 cm）。肥胖者或臂围大者应使用大规格的气囊袖带，儿童应使用小规格的气囊袖带。
3）测量血压前，受试者30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，至少坐位休息5分钟。
4）受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂的血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立后1分钟和5分钟时测量。
5）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
6）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mm Hg，然后以恒定的速率（2～6 mm Hg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应当减慢。获得舒张压读数后，快速放气至零。
7）在放气的过程中，仔细听取柯氏音，观察第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。年龄＜12岁以下的儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以第Ⅳ时相（变音）为舒张压。应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mm Hg以上，应当再次测量，取3次读数的平均值记录。
8）使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数只能为偶数，不能出现奇数。(https://www.daowen.com)
9）计算脉压：脉压=收缩压-舒张压。
10）计算平均动脉压（MAP）：MAP=舒张压+1/3脉压。MAP是高血压急症紧急降压时常用的评价指标，较单纯评价收缩压和舒张压更为合理。
（5）无创动态血压监测
1）临床价值：2011年英国高血压指南明确指出，必须进行动态血压或家庭血压监测方能诊断高血压。建议所有诊室血压≥140/90 mm Hg的患者，都必须进行动态血压监测。同时将其用于高血压的分级，分级标准：白天清醒状态下血压≥135/85 mm Hg为1级高血压，≥150/95 mm Hg为2级高血压。该建议存在着较大的争议，但从侧面反映了动态血压监测在高血压诊断方面地位的提升。目前普遍认为，如果条件许可，所有新诊断的高血压患者，或血压尚未达标的患者，或诊室血压已经达标但靶器官损害仍在加重的患者，均需要进行24小时动态血压监测。监测目的如下。
明确高血压的诊断：24小时动态血压能够测量患者不同时间段的血压值，更能真实地反映患者24小时血压的变化情况，有利于高血压的确立。动态血压监测更为重要的价值在于排除假性高血压、白大衣高血压（white coat hypertension）或假性正常血压（masked hypertension）。白大衣高血压是指诊室血压异常升高，但24小时血压监测正常。如果白大衣高血压误诊为高血压并进行相应治疗，可能存在潜在的风险。白大衣高血压或单纯性诊所高血压（isolated clinical hypertension）可能是一种特殊的病理生理现象，心血管风险低，但发生率不低，而且部分白大衣现象患者长时间后可能转变为真正高血压。对于高血压患者如果伴有白大衣现象，常常误认为难治性高血压，可通过动态血压监测加以区别。假性正常血压又称为隐匿性高血压，是指充分休息后在诊室测量血压正常，但24小时血压监测出现异常升高。属于病理生理状态，具有较高的心血管风险，由于不能及时识别，其心血管风险较发现并得到及时治疗的高血压患者更高。假性正常血压表现为活动状态下血压异常升高，清晨异常升高（晨峰血压）或夜间睡眠状态下血压异常升高（夜间高血压），监测24小时动态血压具有特殊的临床价值，特别是高血压患者经过降压治疗后更容易发生晨峰高血压、夜间高血压。单纯夜间高血压可能与摄入过多盐量有关，即过多钠盐白天不能充分排泄，而通过升高夜间血压、增加肾血流量和肾小球滤过率而加快水钠排泄。
观察血压的昼夜变化：健康人的血压昼夜变化为杓型，而高血压可表现为杓型，也可表现为非杓型。80%高血压属于杓型，非杓型高血压可能对组织器官影响较大，更易发生心血管事件。动态血压监测有利于发现短时间血压升高如晨峰血压等。
评价疗效和安全性：主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达标，计算谷/峰比值和平滑指数，分析降压药物出现抵抗或低血压的原因等。
预后的判断：通过计算24小时监测的收缩压和舒张压水平之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件特别是脑卒中的危险。
2）测量方法和要求：①使用经英国高血压协会、美国医疗器械协会或欧洲高血压国际协会推荐的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用“Y”形或“T”形管与袖带连通，两者的血压平均读数应＜5 mm Hg。②测压间隔时间可选择15、20、30分钟，通常夜间测压时间间隔30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，并且每个小时至少有1个血压读数。③动态血压监测的常用指标是24小时、白天（清醒）和夜间（睡眠）的平均收缩压和舒张压水平，夜间血压下降的百分率以及清晨时段血压升高的幅度（晨峰）。④动态血压测量期间，应避免过度活动、饮酒、吸烟与喝咖啡等。⑤患者应当记录睡眠时间、晨醒时间及有无其他特殊情况。
3）高血压的诊断标准：24小时≥130/80 mm Hg，白天≥135/85 mm Hg，夜间≥120/70 mm Hg。夜间血压下降的百分率为（白天血压平均值-夜间血压平均值）/白天平均值，10%～20%为杓型；＜10%为非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰为起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内的1小时内的平均值），≥35 mm Hg为血压晨峰升高。
（6）家庭血压的测量
2011年《英国高血压指南》明确指出：如果患者不能耐受或无条件进行动态血压监测，建议进行连续多日的家庭血压监测，其诊断标准与动态血压监测相同。2012年我国专门制订了家庭血压监测专家共识，指出家庭自测血压的必要性。家庭血压适用于一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压的识别，难治性高血压的鉴别，评价长时间血压变异，帮助评估降压疗效，预测心血管病危险及预后等。此外，还具有独立的临床价值，如可有效提高高血压患者长期降压治疗的依从性。
家庭血压监测必须做到规范，才能更为准确，避免误差。其测量方法和要求具体包括：①使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS或AAMI、ESH）。②家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85 mm Hg，与诊室血压的140/90 mm Hg相对应。③一般每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳后，可每周测量1天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压的平均值作为参考值。④详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是仅记录平均值，应尽可能向医生提供完整的血压记录。⑤家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）是观察数日、数周，甚至数月、数年间长期变异情况的可行办法，应当鼓励家庭监测血压。将来可通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统，实现血压的实时、数字化监测。⑥对于精神高度焦虑的患者，不建议家庭自测血压。
（7）中心动脉压测量的临床价值
血压具有变异性，而且不同的血管段血压也不相同。血压变化以收缩压、脉压变化较大，而舒张压变化较小。从主动脉到外周大血管，随着管径的不断变小，收缩压呈现逐渐增高的趋势，到达微小的阻力血管（尤其300μm以下血管）时，总体上压力是下降的。如果单纯测定肱动脉压力，可能难于反映其他部位的血压，如主动脉压、腘动脉压、踝动脉压等。主动脉压关系到冠状动脉、脑动脉及肾动脉等重要脏器的血液供应，测量中心动脉压比测量肱动脉压更能直接地反映器官的灌注和更为密切地预测心血管的风险。
测量中心动脉压的临床价值在于决定是否降压治疗和如何选用药物。如果肱动脉压升高而中心动脉压很低，心血管风险可能较低，一般无需药物治疗或不必加强治疗，但尚需进一步研究证实。如果中心动脉压升高，β受体阻滞剂因减慢心率，在一定程度上增加压力反射，而压力反射较大时可致中心动脉压下降。若必须服用β受体阻滞剂时，需要考虑中心动脉压的水平，必要时联合用药。钙离子拮抗剂等降压药物对中心动脉压疗效较好，可以选择。