5.2.7 主动脉瘤的治疗
戒烟及控制动脉粥样硬化危险因素是预防主动脉瘤的主要措施。而针对延缓主动脉瘤的进展方面目前研究尚少，但某些药物可经验性地用于治疗以防止其发展。
（1）药物治疗
1）ACEI：加拿大一项大规模腹主动脉瘤的回顾性分析发现，在入院前曾服用ACEI的患者，动脉瘤破裂的发生率显著低于未服用ACEI者，而其他抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂、利尿剂和ARB均无此作用，提示ACEI抑制腹主动脉瘤破裂的作用可能与抗高血压的机制无关。
2）他汀类药物：大多数研究显示，他汀类药物治疗可抑制主动脉瘤的进展，原因可能与他汀类药物的多效性有关，尤其可能与他汀类药物抑制炎症反应有关。荟萃分析表明，他汀类药物能够延缓腹主动脉瘤的扩张速度。欧洲血管外科指南中强烈推荐腹主动脉瘤患者常规使用他汀类药物治疗。
3）抗衣原体治疗：已有证据表明，动脉瘤的进展与慢性肺炎衣原体感染有关，在小规模临床试验评估多西环素（doxycycline）、罗红霉素（roxithromycin）的研究中显示对延缓动脉瘤的进展有效。但是，进一步研究并未显示血浆中衣原体滴度和瘤体改变，以及药物治疗存在关联。有关阿奇霉素用于腹主动脉瘤的研究中未证实其有效，该类药物用于治疗主动脉瘤需要大规模的临床研究进一步验证。
（2）腹主动脉瘤的非药物治疗
1）外科手术：自1951年Dubost首次成功施行腹主动脉瘤切除术以来，历经60多年的发展，手术病死率大幅度下降，已成为主动脉瘤的经典方法。
手术方式：通常采取动脉瘤切除术和人造或同种血管移植术，远期疗效确切且持久。但对于手术不能切除者可施行动脉瘤包裹术。
适应证：若瘤体直径≥50 mm（中国）、≥55 mm（欧洲）时，应择期手术治疗；对于女性或腹主动脉瘤破裂高危患者，若瘤体增长迅速，即6个月直径＞5 mm或1年＞10 mm，或伴有腹痛、压痛、远端血管栓塞、压迫胃肠道及其他症状者，应尽早接受手术治疗；无论瘤体大小、部位，如发生破裂或有濒临破裂征象者，均应立即实施手术，以降低病死率。
禁忌证：全身重要脏器功能严重不全或无法耐受手术者；全身或手术区域有严重感染性病灶者；患有恶性肿瘤等其他致死性疾病预计生存期在2年以内者。
对于细菌性动脉瘤者，术前应当积极抗感染治疗，术后还需较长时间应用抗生素，以免停药复发。腹主动脉瘤的手术病死率一般＜5%，但对于高龄，有心、脑、肾等重要脏器损害者可高达60%。胸主动脉瘤的手术病死率较高，约为30%，以主动脉弓动脉瘤手术的危险性最大。
2）介入治疗：1991年Parodi将覆膜支架技术用于腹主动脉瘤，1994年Pake首次报道将自膨胀“Z”形覆膜支架用于胸主动脉瘤的治疗。覆膜支架技术又称为主动脉腔内隔绝术，是经股动脉置入覆盖有人造血管膜的腔内支架，支架两端分别固定在动脉瘤未累及的动脉壁上，将瘤体与动脉血流隔绝，从而达到治疗目的，尤其适用于有严重并发症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危或高龄患者。
适应证：基本与外科手术适应证相同，但要求对造影剂无过敏反应，同时血肌酐水平＜221μmol/L。(https://www.daowen.com)
禁忌证：髂动脉多处狭窄或严重扭曲（弯曲度＞90˚者），估计介入系统通过困难者；有严重凝血功能障碍可增加术后出血危险者；造影剂过敏或严重肾功能障碍者（血肌酐≥221μmol/L）；合并恶性肿瘤或其他病变，预期寿命＜1年者；合并心力衰竭、AMI 6个月内和全身感染者。近端瘤径直径＞28 mm、瘤径长度＜15 mm，瘤径角度过大、腹主动脉分叉处直径＜18 mm者属于相对禁忌证。
成功标准：技术成功是指支架周围无显著渗漏，腔内人造血管无扭曲和打折，动脉管腔通畅且无明显狭窄，术后30天内无死亡或无需传统外科手术干预。临床成功是指术后6个月内无死亡，无需传统外科手术干预，CT或超声检查随访瘤腔无增大。持久成功是指在技术成功和临床成功的基础上，无支架血栓形成、移位、感染，直径扩张＞20%，支架两端无动脉瘤再形成，无瘤腔直径扩大。
优势：介入手术创伤小，失血少，并发症低，术后恢复快，住院时间短。围手术期病死率为0～25%，手术成功率为92%～96%。但有内漏、移位、支架内血栓形成等术后并发症。
（3）胸主动脉瘤的非药物治疗
1）治疗策略：胸主动脉瘤因可影响主动脉根部、主动脉分支等解剖结构，使治疗策略变得更为复杂。原则上以外科手术治疗为主，介入治疗仅适合于严格选择的病例。治疗策略的选择原则：①对于升主动脉瘤，虽有部分研究采用颈动脉入路的介入方法，但仅限于个案报道，仍以外科手术为首选；②对于主动脉弓部主动脉瘤，由于头臂动脉开口受累，常不能单独使用支架置入术，需根据临床情况采用杂交手术或外科手术的方法；③对胸腹主动脉瘤患者，由于存在闭塞大动脉导致脊髓缺血的风险，支架置入术受限，建议对动脉瘤直径＞60 mm时或存在结缔组织病如Marfan综合征等采用外科手术治疗；④对于感染性动脉瘤及结缔组织病引起的动脉瘤不适合支架置入术，仍以外科手术为主。
2）外科手术
适应证：Loeys-Dietz综合征患者或已确定TGFBR1、TGFBR2基因突变的成人患者，经超声测定主动脉最大内径＞42 mm，或经CT、MRI检查测得主动脉最大外径＞44～46 mm；Marfan综合征或主动脉中层坏死所致的升主动脉瘤伴或不伴主动脉瓣关闭不全，或升主动脉根部扩张＞60 mm，Marfan综合征的女性患者主动脉最大直径＞40 mm；主动脉根部或升主动脉瘤的截断面积（cm2）与患者身高（m）的比值＞10，可以考虑手术修补主动脉；降主动脉直径≥55 mm者。
升主动脉瘤的手术方法：呈囊袋者在常温循环下用主动脉钳钳夹瘤颈，沿钳外侧切下全部瘤壁，后连续缝合，并用热盐水纱布轻压缝合针眼处的渗血；呈羧形者需在体外循环下切除主动脉瘤，直接将主动脉两断端施行端-端吻合或进行人工血管置换。主动脉根部动脉瘤选择Bentall手术作为首选方法，手术时找到内膜裂口，切除病变部分，用Teflon垫片以“三明治法”关闭假腔，再用带瓣涤纶血管进行主动脉瓣置换、升主动脉移植以及左右冠脉移植术。
主动脉弓动脉瘤的手术方法：一般采用深低温体外循环下进行切除，并实施人工血管置换，将右无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的3个开口连片袖状切下，移植于人工血管上，人工血管两端实施端-端吻合；在深低温体外循环下同时进行脑灌注，实施主动脉弓替换与重建手术，手术病死率明显降低，并可防止脑气栓或碎片栓塞的危险。
降主动脉瘤的手术方法：在低温体外循环下预先实施CABG、左心转流术，以及保留肋间动脉并将其移植与置换的人工血管上等方法，然后阻断降主动脉，目的是降低脊髓及肾功能的损伤。但是，至今尚未完全消除脊髓损伤，只降低其发生率。
3）介入治疗：2010年ACCF/AHA/AATA等制定的指南指出，支架置入术主要用于胸部降主动脉瘤，尤其适合外伤性、外伤术后和退行性变动脉瘤以及假动脉瘤。
适应证：①左锁骨下动脉开口以远的降主动脉瘤；②符合胸主动脉覆膜支架置入术解剖学要求，包括病变近心端及远心端可提供支架锚定区（锚定区血管无病变、血管长＞15 mm、直径≤38 mm），覆膜支架覆盖区域无重要血管分支，髂动脉、股动脉无高度扭曲及广泛狭窄，适合支架置入系统；③无症状患者瘤体直径＞55 mm，或瘤体每年进行性增大≥10 mm；④动脉瘤破裂或有破裂倾向，如胸痛、大量胸腔积液等，瘤体不规则；⑤高血压难以控制；⑥外科手术高危患者。
禁忌证：①有出血性疾病及凝血功能障碍者；②有全身感染者；③对造影剂及金属过敏者；④并存恶性肿瘤或其他病变，预期寿命＜1年者；⑤病变距左锁骨下动脉开口距离＜15 mm者；⑥髂动脉多处狭窄或严重扭曲，估计支架运输系统通过困难者。