8.2.3 房室传导阻滞的治疗
（1）治疗原则：AVB治疗的首要原则是区别导致AVB的病因是可逆性还是不可逆性，并根据AVB的程度及其预后决定是采用保守治疗还是起搏治疗。
1）对于可逆性病因，应当积极纠正。如存在急性感染，应当选用有效的抗生素治疗；如由迷走神经张力过高引起，则使用阿托品等治疗；如疑为抗心律失常药物所致，则立即停用相应的药物；如伴有电解质紊乱，应当尽快纠正。严重的AVB应当密切监护。
2）糖皮质激素治疗：对于急性心肌炎、AMI、心脏直视手术损伤引起的严重Ⅱ度AVB，可静脉使用糖皮质激素如氢化可的松或地塞米松治疗，取得明显疗效后口服泼尼松，待AVB显著减轻或消失后逐渐减量并停药。
3）提高心室率：I度和Ⅱ度AVB如心室率≥50次/分，无明显症状者，一般不需特殊处理。Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB无晕厥病史，可酌情应用药物促进房室传导，提高心室率，以防病情加重，尤其是心室率＜50次/分且有明显症状者。首选异丙肾上腺素（2～8μg/min）、阿托品。5%碳酸氢钠和摩尔乳酸钠（sodium lactate）有改善心肌应激性，增强传导系统对拟交感神经药物的敏感性，尤其是适用于高钾血症伴有酸中毒者，但要适量使用，防止过度碱化。
4）置入起搏器：Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有明显缺血症状经药物治疗无效，或出现Ⅲ度AVB，应当置入起搏器。选择临时起搏还是永久性起搏，根据阻滞是否可逆而定。
（2）关注I度房室传导阻滞：AVB的预后主要取决于阻滞部位、阻滞程度和伴随的症状，同时也与导致AVB的病因密切相关。临床上对各种病因引起的Ⅱ度和Ⅲ度AVB特别重视，对I度AVB重视程度却相对较低。相关资料表明，20～40岁健康人群中I度AVB发生率为1%～2%，而到60岁时增加至3%～4%。绝大多数的I度AVB患者无任何症状，且可见于正常人，尤其是年龄＞60岁的老人更为多见。因其常无心脏器质性病变，仅反映传导系统的慢性老年退行性改变，并无重要的临床意义，无需特殊治疗，所以总认为是一种良性心律失常。早期多个大规模的调查研究未显示出I度AVB与心血管事件的相关性，但近年来的研究却出现了相反的结果。麻省总医院的研究共入选7 575例受试者，平均年龄47岁，女性占54%，其中124例P-R间期＞200毫秒，从1968～1974年起一直随访至2007年，通过比较P-R间期＞200 ms和P-R间期≤200毫秒两组人群发现，P-R间期＞200毫秒组远期发生心房颤动的风险增加2倍，起搏器置入需求增加3倍，全因病死率风险增加1.4倍。近年另一项关于I度AVB与心血管疾病预后关系的研究结果表明，在4年的随访期内，运动前（即静息状态）的P-R间期延长对心源性猝死的预测意义不大，而运动后2分钟的P-R间期延长能更好地预测心源性死亡，因其更能代表房室结的自身传导功能。近年研究的结果提示，I度AVB与心血管事件及其预后可能具有相关性。
I度AVB大多发生于病变心脏，仅少数可在健康人中发生。急性I度AVB常由于心脏病变或药物毒性所致，应当及时处理，否则很快进展为Ⅱ度或高度AVB。慢性I度AVB的预后主要取决于阻滞发生的部位，房内和房室结内的传导延迟一般可长期保持稳定，预后良好，很少发展为高度AVB，但传导延迟常伴发多种房性心律失常，尤其是心房扑动和心房颤动，也可引起折返性房性心动过速；发生在希氏束及束支部位的传导延迟常可进展成高度或完全性AVB，必须引起重视。
（3）心脏临时起搏的分类与适应证：心脏临时起搏是通过起搏器发放一定形式和一定频率的电脉冲，经起搏电极传导刺激心脏，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成有效的心脏收缩。起搏系统不但能将起搏器发放的起搏脉冲传至心脏发挥起搏功能，也能将心脏自身的电活动回传至起搏器，使起搏器感知，即起搏器具有感知功能。若心肌已无兴奋性、传导性和收缩性，电刺激则不能激发电极周围的心肌兴奋，即使有局部心肌兴奋，也不能扩散传播，故不能引起心脏整体的收缩。
1）临床分类：①根据起搏部位分为：经胸壁临时起搏、经食管临时起搏、经静脉临时起搏和直接心脏起搏等。②根据起搏目的分为：治疗性临时起搏和预防性临时起搏。治疗性临时起搏是指对于有症状或有血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常实施临时起搏治疗，目的是稳定病情、挽救生命，常作为永久性起搏器置入前的过渡治疗。对于可能引起严重症状和血流动力学障碍的缓慢性心律失常可进行预防性临时起搏治疗，目的是当病情突然恶化时能够得到及时的起搏治疗，以防心脏不良事件的发生。③根据起搏缓急分为：紧急临时起搏和择期临时起搏。紧急临时心脏起搏的目的是经过紧急心脏起搏治疗，在最短时间内恢复有效的心率，以保证重要器官的供血，挽救患者的生命。择期临时心脏起搏与预防性临时起搏在含义上基本相似，只是预防性临时起搏更侧重于强调时间性而已。
2）适应证：治疗性临时起搏适应证：①血流动力学障碍的缓慢性心律失常；②长间歇依赖的尖端扭转性室速；③终止某些持续单形性室性心动过速。预防性临时起搏适应证：①无症状的心动过缓（病窦综合征或Ⅱ度II型以上AVB）患者，需做冠状动脉造影、PCI或心脏瓣膜成形术时；②慢性传导系统功能障碍者在进行大手术时；③疑有病窦综合征的患者发生快速心律失常进行电复律时；④电生理诊断和研究时的临时起搏。
（4）心脏临时起搏的常用方法
1）经胸壁临时起搏：系Zoll于1952年创立，经过改进后已成为紧急临时起搏的首选方法之一。其方法是采用大面积（约100 cm2）的电极板，负极置于常规胸导联V3处，正极置于右肩胛骨与脊柱之间，电脉冲脉宽为40毫秒，起搏电流阀值为60～80 mA，起搏方式类似VVI。该法操作简便、起搏快速，效果较好，但部分患者可能出现胸痛（多数患者能耐受）。临床上适用于紧急情况下的抢救、经静脉临时起搏前的过渡或经静脉临时起搏受限时。
2）经静脉临时起搏：有症状的心动过缓，药物治疗无效或不适用，病因或诱因短时间难以去除，应该尽快经静脉临时起搏。该法疗效可靠，患者痛苦小，可在床边或X线指导下操作。采用经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极，将电极尖端经静脉路径推送至右心室心尖部，边推送导管边进行心电监护，当出现室性期前收缩或ST-T改变时，说明导管已进入右心室；或者边推送导管边起搏，一旦出现心室起搏，即告成功。插入导管的深度一般为30～40 cm。如果未能直达心室，则可将电极拔出10～15 cm至右心房，然后转动电极再行推送。若导管质量好，插管顺利，一般8～10分钟内可完成操作。床边经静脉临时起搏操作的准确性不强，操作时间难以掌握，而且可能会引起严重并发症如心脏穿孔、气胸等，除非条件不允许，否则宜在导管室并在数字减影血管造影系统的指引下进行操作。
3）经食管临时起搏：应用食管电极经鼻腔插入食管，使其贴近左心房或左心室而起搏。食管电极送达左心房中部水平的长度为30～40 cm，此处食管导联心电图P波呈双相。若将电极插入到40～50 cm处，也可进行心室起搏。起搏电脉冲脉宽1.5～5.0毫秒，输出电压15～40 V。经食管心房起搏适用于严重窦房结病变的患者，疗效较为确切。因经食管心室起搏效果常不可靠，故对有高度或完全性AVB的患者不是首选方法。
4）直接心脏起搏：暴露心脏直接安置心脏起搏电极进行临时起搏，适用于开胸手术患者。
（5）心脏临时起搏的径路选择：一般采用经静脉穿刺法置于起搏电极导管，常用锁骨下静脉与颈内静脉，而股静脉较少采用。预防性心脏起搏的起搏器置于体外，起搏电极放置时间一般为1～2周（＜4周）。
1）锁骨下静脉途径：患者取头低足高位，在相当于锁骨中1/3和内1/3交界点、锁骨下缘1～2 cm处，与皮肤呈30˚～40˚角向内向上穿刺，针头方向指向胸骨上凹。导引钢丝在X线透视下证实确实送入右心并达下腔静脉水平后，方可送入扩张管和鞘管，以防误穿动脉。锁骨下静脉穿刺不当，可损伤锁骨下动脉和臂丛神经，导致气胸、血胸、锁骨下静脉血栓形成、局部血肿及锁骨下骨刺形成等，需要术者高度重视。(https://www.daowen.com)
2）颈内静脉途径：颈内静脉位于颈动脉的外侧，在胸锁乳突肌、胸骨头和锁骨头所构成的三角顶端处进针，也可在中、下端处穿刺进针。在X线透视下，将导引钢丝送入右心达下腔静脉水平后插入扩张管和鞘管。穿刺时不宜进针过深或偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。
3）股静脉途径：股静脉位于股动脉内侧，在腹股沟部位扪及股动脉搏动最明显处下移2～3 cm，局部浸润麻醉后，于股动脉内侧0.5～1 cm处，与皮肤呈30˚～40˚的角度进针，穿刺成功后送入电极导管于右心室心尖部或右心房中部进行临时起搏。此法并发症少，操作简便易行。但目前应用越来越少，主要原因为感染率高、导管不易固定并限制了患者活动。
目前采用锁骨下静脉或颈内静脉途径较多，其优点是导管放置后容易固定，患者活动不必过于受限，感染并发症较股静脉途径明显降低。其他途径如颈外静脉途径，因角度大、有静脉瓣而插管困难，仅作为替代路径。
（6）经静脉临时起搏的实施步骤
1）适应证：突发的严重的缓慢性心律失常，出现血流动力学障碍，实施紧急临时起搏；对具有潜在危险的缓慢型心律失常，可实施预防性临时起搏。
2）禁忌证：①穿刺部位合并感染；②穿刺静脉有血栓形成如上腔静脉栓塞；③凝血功能障碍或有出血倾向者；④严重高血压（＞180/110 mm Hg）；⑤严重肺气肿、胸廓畸形等。
3）告知事项：预防性经静脉临时起搏必须告知家属临时起搏的必要性以及相关的并发症，征得患者的同意并签署知情同意书。紧急心脏临时起搏需告知其必要性和紧迫性，但为了挽救患者生命而采取的紧急临时起搏，要告知但不需签署知情同意书。
4）准备物品：①消毒物品：碘伏棉球、镊子；②麻醉物品：2%利多卡因；③穿刺包：内含无菌洞巾、无菌钳、注射器、手术刀、穿刺针、指引钢丝、扩张管、外套管（鞘管）、缝合针、缝线、弯盘等；④起搏装置：备好临时起搏器、起搏导管；⑤包扎用品：无菌纱布、胶布；⑥药品：普通肝素、生理盐水。
5）操作要点：①体位：仰卧位；脚高头低位，头低15˚；头转向穿刺点对侧使静脉充盈以防空气栓塞；重度心力衰竭等患者难以平卧者可取半卧位。②常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。③穿刺点：如穿刺左锁骨下静脉，穿刺点位于锁骨下方约1 cm、锁骨中点稍外侧。④局部浸润麻醉。⑤穿刺：取注射器，连接穿刺针；经左锁骨下途径穿刺时，针尖指向胸骨上切迹，与胸壁平面约呈15˚～25˚角；压低针头进针，边进针边抽吸，直至抽出暗红色血液；一般进针5～6 cm；左手固定针头，除去注射器，可见暗红色血液缓慢流出。⑥插入电极：插入普通肝素稀释液湿润过的指引导丝，拔去穿刺针；在指引导丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围组织，沿指引导丝插入扩张管和外套管进入锁骨下静脉；保留外套管，拔出指引导丝和扩张管，并用左手拇指堵住外套管的外口；迅速插入电极达上腔静脉，拔出并撕裂外套管；在心腔内电图或影像指引下把电极插到右心室并固定。⑦临时起搏：调节脉冲宽度、脉冲电流和起搏频率；正确连接起搏电极；观察心电图，是否为右心室起搏图形，起搏是否良好。⑧固定包扎：在穿刺口皮肤以缝线固定导管，纱布覆盖，胶布固定。⑨更换措施：对于符合永久性起搏器指征者应当尽早实施永久性起搏，缩短临时起搏的时间。
6）注意事项：①严防感染：选择锁骨下或颈内静脉途径为宜，整个操作过程严格无菌操作。②严防损伤静脉：导管缓慢而轻柔插入，遇到阻力时不可强插，导管插入针孔后切忌回抽。③严防气胸、血胸发生：术中穿刺不要过深或偏斜，而且术后密切观察。如果发现呼吸急促、穿刺侧呼吸音减低等，必须立即胸透或X线摄片以除外气胸。④严防气栓的发生：操作过程中一直保持针管负压；在去除针管、针头或插入鞘管、导管时，应尽量取头低位，嘱患者呼气或屏气，同时始终使导管处于封闭状态。
（7）经静脉临时起搏的并发症：临时心脏起搏并发症较常见，但很少引起死亡或严重后果。并发症的发生率主要与起搏导管保留时间的长短及术后起搏系统的护理状况等密切相关。
1）导管移位：为临时心脏起搏最常见的并发症。紧急起搏由于时间急促，导管固定的部位不一定很理想；盲插法放置到位的随机性较强；临时心脏起搏导管电极头端呈柱状，不宜嵌入肌小梁，故临时起搏电极导管不如永久性电极导管稳固。临时起搏电极导管移位后，如果患者自主心率缓慢，出现头晕甚至晕厥，需在X线引导下重新调整电极位置。
2）心肌穿孔：心肌穿孔发生率极低，采用股静脉途径时因肢体过多活动可能增加穿孔的发生率。其临床表现和体征为：心前区疼痛；膈肌收缩；起搏中断或间歇起搏，起搏阈值升高；闻及心包摩擦音；起搏心电图由LBBB型变为RBBB图形。将导管头后撤至右心室重新调整电极位置，上述症状消失，一般不会发生心包压塞及其他严重后果。
3）导管断裂：临时起搏导管质地硬，柔韧性差，放置时间长或体位活动时可能发生导管不完全性断裂，需重新更换导管。
4）感染：由于导管经皮与临时起搏器相连，可引起局部和全身感染，因此临时起搏导管留置时间不宜过长，一般1～2周内。一旦发生感染应尽快拔出导管，应用抗生素进行治疗。如果仍需要临时起搏，可从其他静脉途径插入临时起搏导管。
5）心律失常：心腔内放置任何起搏导管均可诱发心律失常，如果发生明显的室性心律失常，应静脉注射利多卡因等抗心律失常药物，必要时实施电复律。
6）穿刺并发症：①皮下血肿：误穿动脉或局部压迫不当，可发生血肿甚至动静脉瘘。②气胸、血胸和血气胸：由锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不当引起。③气栓：发生于锁骨下静脉或颈内静脉插入导管时，因吸气时胸膜腔呈负压，可从静脉口进入空气而引起，严重者可形成肺栓塞。操作时始终使导管封闭即可避免。