9.5.2　主动脉瓣狭窄的临床表现与相关检查

（1）症状：主动脉瓣狭窄长时间内无症状，但当瓣口面积＜1 cm2时才有症状。①呼吸困难：首先出现易疲乏，继而劳力性呼吸困难，随病程进展运动耐力逐渐下降，呼吸困难逐渐加重，发展为静息时呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。与左心室肥大致左心室舒张末压升高与左心房压、肺静脉压、肺毛细血管楔压序列升高以及肺动脉高压有关。②心绞痛：1/3患者发生劳力性心绞痛。其机制可能为：左心室肥厚相对性缺血；左心室收缩力和室壁张力增加导致心肌耗氧增多；主动脉瓣狭窄引起射血时间延长并持续压迫室壁内冠状动脉小分支，进一步加剧心肌氧耗量；左心室顺应性下降，舒张末压升高，增加冠状动脉阻力，导致冠状动脉灌注下降；瓣口严重狭窄，心排血量下降，致使平均动脉压下降，进一步减少冠状动脉血流等。③黑矇与晕厥：多在体力活动中或其后发生，可为首发症状。与运动时心排血量增加不成比例、心肌耗氧增多致心肌缺血或发生心律失常有关。④胃肠道出血：原因不明，见于严重主动脉瓣狭窄者，可能由于血管发育不良、血管畸形所致。⑤血栓栓塞：多见于老年钙化性主动脉瓣狭窄，脑栓塞常见，也见于内脏和外周动脉栓塞。

（2）体征：①心尖搏动：收缩期抬举样搏动，左侧卧位呈双重搏动（心房收缩和心室收缩）。②心浊音界：心力衰竭时心浊音界左下扩大明显。③主动脉瓣收缩期杂音：胸骨右缘第2肋间低调、粗糙、响亮的喷射性杂音，呈递增递减型，S1后出现，收缩中期最响，于S2前结束，向颈动脉和锁骨下动脉放射，有时向胸骨下段或心尖部放射，吸入亚硝酸异戊酯后杂音可增强，常伴收缩期震颤。杂音越长，越响亮，收缩高峰越延迟，狭窄程度越重，当合并心力衰竭时，杂音变轻且短促。④收缩早期喷射音：由主动脉瓣开瓣所致。先天性瓣膜病变多见，瓣膜钙化后消失。⑤心音改变：主动脉瓣活动受限或明显钙化时A2减弱或消失，可伴有S2逆分裂；常闻及S4，提示左心室肥厚和舒张末压升高；S3常出现于左心室扩大和心力衰竭患者。⑥脉搏与脉压改变：脉搏细弱，严重狭窄或心力衰竭时收缩压下降，脉压减小。

（3）心电图检查：轻度狭窄多正常，严重狭窄时出现左室肥厚和ST-T段改变，而且ST-T段改变加重常提示左心室肥厚进展。瓣膜严重钙化者可见不同程度的房室、左右束支及其分支传导阻滞。

（4）X线检查：左心缘圆隆，心影不大。心力衰竭时左心室扩大，可伴有左心房扩大、肺动脉干突出、肺静脉增宽和肺瘀血等异常。常见主动脉瓣狭窄后扩张，可显示瓣膜钙化影。(https://www.daowen.com)

（5）超声心动图检查：M型超声检查显示主动脉瓣变厚，开放幅度减小；主动脉根部扩张，左心室壁对称性肥厚；显示瓣叶光点增强提示瓣膜钙化。二维超声显示主动脉瓣收缩期呈向心性穹形运动，并能明确先天性瓣膜畸形。多普勒超声显示主动脉瓣血流缓慢而渐减，并可计算最大跨瓣压力阶差，评估瓣膜狭窄的严重程度和左心室功能状态。用于随访可动态分析瓣膜狭窄、心室肥厚程度，以及心功能改变。要求无症状的严重主动脉瓣狭窄患者每年检查一次，中度狭窄患者每1～2年检查一次，轻度狭窄患者每3～5年检查一次。

（6）心脏MRI检查：心电图门控心脏MRI用于评估左心室容积、室壁厚度、心室重量及左心室收缩功能，较超声心动图更为精确，可作为超声心动图的替代检查。

（7）心导管检查：直接测定左心房、左心室和跨瓣压力阶差，更准确地反映血流动力学的变化程度，并可同时进行冠状动脉造影。适用于有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者（瓣膜置换术前进行冠脉造影）；有症状患者无创检查结果不肯定或检查结果与临床结果判定主动脉瓣狭窄的严重程度不符时，采用心导管检查测量跨瓣压力阶差和血流动力学，评估主动脉瓣狭窄的严重程度；主动脉瓣狭窄患者考虑实施肺动脉自体移植术（Ross手术），并且无创检查不能确定冠脉起源时（瓣膜置换术前进行冠状动脉造影）。