6.4.6　冠状动脉痉挛性心绞痛的治疗

（1）控制危险因素：与慢性稳定性心绞痛相似，强调治疗性生活方式的改变以及冠心病危险因素的控制，包括戒烟限酒、控制血压、维持适当体质量、纠正糖耐量异常与高脂血症、避免过度劳累和减轻精神压力。这是预防冠状动脉痉挛发作的重要基础。

（2）抗血小板治疗：根据患者合并的危险因素及有无冠状动脉器质性狭窄决定是否应用抗血小板药物。如果具有抗血小板治疗的适应证，应当首先选用阿司匹林，有禁忌证或不能耐受者使用氯吡格雷替代治疗，并长期坚持。

（3）预防心绞痛：①钙离子拮抗剂，预防CSA发作的首选药物。钙离子拮抗剂的选用应当根据患者的心率、心功能等情况，其中常选用地尔硫䓬，临床上不宜选用地尔硫䓬时选用二氢吡啶类。由于多数患者在夜间或凌晨发作，可根据患者的症状发作特点在睡前服用长效钙离子拮抗剂，不能耐受钙离子拮抗剂者可选用长效硝酸酯类药物。日本长期队列研究发现，贝尼地平在缓解CSA患者心绞痛症状的同时，较地尔硫䓬、维拉帕米及其他二氢吡啶类钙离子拮抗剂更加延长患者的生存率。长期使用钙离子拮抗剂后突然停药可能出现症状加重的反跳现象，如需停药，应该逐渐减量，每次减量时均要进行24小时动态心电图检查，确认有无CSA的发作。此与慢性稳定性心绞痛不同。②硝酸酯类药物，长效硝酸酯类药物由于易产生耐药性，不作为缓解心绞痛的首选，只作为预防用药时选用。③β受体阻滞剂，因β受体阻滞剂有导致α受体兴奋、诱发冠状动脉痉挛的可能，对于冠状动脉无显著狭窄的CSA患者避免单独使用。在有明显冠状动脉粥样硬化狭窄，有必要使用β受体阻滞剂的情况下，应当与钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物联用。④维生素E等抗氧化剂、类固醇激素、雌激素可能有效，但缺乏足够证据，如果使用需要针对特定的治疗人群。(https://www.daowen.com)

（4）缓解心绞痛：短效硝酸酯类是迅速缓解CSA最有效的药物，发作时可以舌下含服、口腔内喷药或静脉内给药。也可选用二氢吡啶类短效制剂，但对于有明显冠状动脉粥样硬化狭窄者应当与β受体阻滞剂联用，以防导致反射性心率加快。

（5）冠状动脉介入治疗：如果坚持控烟、调脂、抗血小板治疗及使用钙离子拮抗剂等综合干预措施，大部分患者有效，如果不合并显著冠状动脉粥样硬化性狭窄，预后良好。但即使给予充分的药物治疗，仍有5%～30%的患者继续发作心绞痛，甚至心肌梗死。目前，尚无临床研究证实对于无明显粥样硬化狭窄的CSA患者实施PCI是否获益，不建议对冠状动脉无明显粥样硬化狭窄的患者施行PCI。但对于存在冠状动脉明显粥样硬化狭窄的患者，可考虑PCI。

（6）心律失常治疗：发生CSA时，AVB、窦房传导阻滞、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常的发生率高达5%～10%。冠状动脉痉挛可能是无器质性心脏病患者发生心源性猝死的重要原因。心律失常发生时可选用抗心律失常药物治疗，但是目前药物治疗并不能有效避免恶性心律失常的发生。对于是否安装ICD和永久性起搏器尚有争议，但对CSA患者进行危险分层，筛选出猝死高危患者置入ICD或起搏器是合理的。下列情况属于心源性猝死高危患者，可酌情考虑置入ICD：①冠状动脉痉挛性心绞痛相关的晕厥；②心电图记录到严重心律失常；③标准12导联心电图出现广泛的ST段抬高；④冠状动脉痉挛时影响到多支冠状动脉分支。