2.2.6 晕厥的处理
（1）神经介导性晕厥的处理
1）物理治疗：已成为治疗反射性晕厥的一线方案。两项临床试验显示，物理阻抗训练如交叉腿或握力训练能显著升高近乎晕厥者的血压，从而能在多数情况下避免或延迟晕厥的发生。对体位诱发因素高度敏感的反复血管神经性晕厥者，逐渐延长站立时间（亦称倾斜训练）可减少晕厥发作，但短期倾斜训练并不能降低复发率。
2）药物治疗：因反射性晕厥患者的周围血管不能适时适度收缩，故有学者认为可用α2受体激动剂（如依替福林和米多君）。但有研究证实依替福林并不能降低晕厥发作的频率与次数；而米多君能显著降低晕厥的发生率，据此不主张使用依替福林。但米多君对尿量有不利影响，老年男性患者应慎用。另有研究显示，反射性晕厥单用α2受体激动剂疗效不理想，偶发晕厥者不推荐长期应用。β2受体阻滞剂对血管迷走神经性晕厥的治疗在于其负性肌力作用，具体作用机制尚未明确。β2受体阻滞剂可能会加重颈动脉窦综合征患者的心动过缓，5项长期随访研究显示该类药物对神经反射性晕厥无效。故目前不推荐使用β2受体阻滞剂。
3）心脏起搏：有研究发现，经起搏治疗者有21%复发晕厥，未经起搏治疗者为44%（P＜0.001）。有荟萃分析表明，所有双盲对照试验中经起搏治疗者的晕厥复发率仅下降17%，可能是因为起搏只对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对以血管抑制为主者无效。目前研究表明，反射性晕厥起搏治疗效果不明显，除非有严重自发性心动过缓。
4）综合评价：物理阻抗训练、健康教育及避免诱发因素是治疗血管迷走神经性晕厥的首选方案。经改变生活方式及物理阻抗训练后症状未改善者，考虑倾斜训练，尤其是年轻、症状严重及对诱发因素高度敏感者。情境性晕厥主要是消除或避免诱因；如果诱因难以消除，应及时采取治疗措施如保持血容量、保持适当体位或缓慢变换体位。反复神经性晕厥、年龄＞40岁及心电监测显示以心脏抑制为主者也可考虑心脏起搏。倾斜试验中出现心脏抑制反应、频发近乎晕厥、年龄＞40岁且改变治疗方案无效者，实施心脏起搏尚无足够证据证明有益。对于非心脏抑制为主的反射性晕厥，不建议使用起搏器。
（2）直立性低血压性晕厥的处理
1）治疗原则：直立性低血压性晕厥均需要治疗，先采用非药物治疗，无效时应用药物治疗。直立性低血压性晕厥应当明确病因和诱因，去除病因和诱因是首要的治疗，反复发作者采用相应的措施积极预防和治疗。神经功能障碍引起者常需药物治疗。
2）处理措施：健康教育及改变生活方式可明显改善体位性低血压的症状。动态血压监测有助于了解白天不同环境的血压变化，了解高血压患者药物对卧位或夜间血压的影响。直立性低血压性晕厥最常见的原因是药物诱发的自主神经功能失调，常见的药物是利尿剂和血管扩张剂，对此应当停药或调整用药方案。乙醇也是常见原因，劝导患者戒酒。在去除诱因基础上，如晕厥仍发作，应根据患者具体病情适当选择以下措施：①无高血压患者鼓励长期多进食盐，并每天饮水2～2.5 L或10 g氯化钠以扩充血容量，快速摄入冷开水对运动中或餐后低血压者有明显疗效；②高枕位睡眠（头部抬高10˚）可防止夜间多尿，维持适量的体液量及改善夜间高血压；③佩带腹带或加压弹力袜以减轻下肢血液蓄积，尤其是老年患者；④少量多餐，减少糖类摄入；⑤有近乎晕厥时可采取交叉腿和蹲位姿势等预防措施；⑥进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳；⑦应用便携式坐椅；⑧应用小剂量氟氢化可的松（hydrocortisone）0.1～0.2 mg/d；⑨米多君（midodrine）2.5～10 mg，每日3次，可能有效；⑩其他治疗如去氨加压素用于伴夜尿增多者，奥曲肽（octreotide）用于餐后低血压，促红细胞生成素用于贫血等。
（3）房室传导系统障碍性晕厥的处理
1）房室传导系统障碍：①窦房结功能障碍，治疗必须依据心律失常的性质、严重程度及基础疾病。窦房结功能障碍伴缓慢心律失常或SNRT异常引起的晕厥，起搏治疗效果显著。窦房结功能障碍患者在应用负性频率药物时可导致心脏停搏而引起晕厥，老年人中更为常见，停用药物是预防晕厥的重要措施。如果没有合适的替代药物，必须进行心脏起搏治疗。②自主神经系统功能失调导致晕厥，特点为反射性心动过缓和低血压，可以单独出现或与原发性窦房结功能障碍伴发引起晕厥，通常需要心脏起搏治疗，但应避免或减少单纯心室起搏（VVI）。③严重的获得性AVB，包括莫氏Ⅱ型、高度和完全性AVB，可引起晕厥。心动过缓引起的复极延长容易伴发多形性室性心动过速，特别是尖端扭转型室性心动过速。有些暂时性严重的AVB，除应用阿托品、异丙肾上腺素外，还可采用临时起搏器。起搏器治疗可能预防束支传导阻滞和间歇性AVB导致晕厥的危险。
2）起搏器治疗的适应证
绝对适应证为：①窦房结功能障碍导致晕厥；②窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，虽无晕厥，但必须使用引起或加重心动过缓的药物；③Ⅱ～Ⅲ度AVB导致晕厥；④Ⅱ～Ⅲ度AVB虽无晕厥，但必须使用引起或加重心动过缓的药物。(https://www.daowen.com)
相对适应证为：①不能证明晕厥系由于AVB，但排除了其他原因，特别是室性心动过速；②不明原因的晕厥，存在窦房结功能异常；③长Q-T间期综合征伴有2∶1 AVB或Ⅲ度AVB。AVB引起的晕厥需要起搏治疗，永久右心室心尖部起搏的危害已获证实，但其替代起搏位点仍有争议。AVB伴LVEF下降、心力衰竭及QRS间期延长所致者，可考虑双腔起搏治疗。
（4）快速性心律失常致晕厥的处理：阵发性室上性心动过速和室性心动过速或典型房扑引起的晕厥，应首选导管消融术。尖端扭转型室性心动过速所致晕厥的主要原因是应用引起Q-T间期延长的药物所致，应立即停药。心功能正常或轻度受损者，如出现室性心动过速伴晕厥，可考虑导管消融或药物治疗。心功能不全、室性心动过速或心室颤动伴晕厥且病因无法祛除者，应该置入ICD。
室上性心动过速一般很少引起晕厥，而室性心动过速引起晕厥常见，是晕厥的主要原因。导管消融治疗能够有效治疗阵发性室上性心动过速。室性心动过速的病因、类型和心功能状态不同，处理措施也不同：①尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见。获得性Q-T间期延长主要是停用相关药物和纠正电解质紊乱（如低钾血症）。②心脏正常或有心脏病但心功能轻度受损的患者，应选择抗心律失常药物治疗，首选Ⅲ类抗心律失常药物如决奈达隆或胺碘酮。严重心功能不全患者属于高危人群，应置入ICD。③导管消融技术是少数室性心动过速的首选治疗方法，包括右心室流出道室速、束支折返性室性心动过速和维拉帕米敏感性左心室性室性心动过速。束支折返性室性心动过速伴严重心功能不全患者也可置入ICD。根据前瞻性临床研究结果，室性心动过速伴严重心功能不全患者置入ICD可降低死亡的危险性，由此推测室速伴严重心功能不全导致晕厥的患者也应及早置入ICD。④遗传性离子通道病能引发室性心律失常导致晕厥和猝死，最常见的是遗传性长Q-T间期综合征和Brugada综合征。前者是常染色体遗传病，特点是Q-T间期延长（QT interval corrected for heart rate，QTc）＞450毫秒、T波改变和发作尖端扭转型室性心动过速。QTc＜440、460～500和＞500毫秒患者，一生中发生晕厥、心脏骤停和猝死的危险性分别为5%、20%和50%。治疗包括限制剧烈运动，避免使用延长QT间期的药物，应用β受体阻滞剂及ICD治疗。Brugada综合征是遗传性钠离子通道性疾病，表现为胸前导联V1～V3导联ST段抬高并有特征性改变（部分呈间歇性），易致多形性室性心动过速。伴有晕厥的Brugada综合征患者2年内发生猝死的危险性为30%。治疗主要是置入ICD。
ICD虽不能有效预防晕厥复发，但可降低猝死的风险。其适应证包括：①明显室性心动过速及器质性心脏病者；②既往有心肌梗死、电生理检查显示持续单型室性心动过速者；③明显室性心动过速伴遗传性心肌疾病或离子通道异常者。ICD的禁忌证有：①不明原因的晕厥，没有可诱发的室性快速性心律失常性晕厥，亦没有器质性心脏病的证据；②心室颤动或无休止性室性心动过速；③由暂时或可逆性因素引起的室性快速性心律失常性晕厥，如AMI、电解质紊乱、药物或肿瘤等；④严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访；⑤终末期疾病预期寿命＜6个月；⑥冠心病左心室功能异常、QRS波时程延长，而无频繁发作或可诱发的持续或非持续性室性心动过速，其正准备实施CABG；⑦纽约心脏病协会（new york heart association，NYHA）心功能分级Ⅳ级，药物难治性心力衰竭，没有心脏移植指征的患者。
（5）置入式起搏器和除颤器故障致晕厥的处理：置入永久性起搏器和ICD故障的患者，出现晕厥一般与之无关。起搏器依赖患者与起搏器或ICD功能障碍有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽、电极脱位等原因引起，应考虑替换电池、重置电击等排除故障的措施。部分患者的症状可能由“起搏器综合征”导致的低血压引起，重新设置起搏程序大多能消除症状，个别患者需要更换起搏器，如用心房起搏替代心室单腔起搏。ICD故障如果不能有效诊断和（或）及时治疗心律失常，可能导致晕厥的发生，应该重新设置ICD程序，同时进行病因治疗和有选择地进行抗心律失常药物治疗。
（6）器质性心脏病或心肺疾病致晕厥的处理
1）冠心病导致的晕厥：患者死亡危险性与左心室功能呈正相关，冠心病患者反复缺血发作导致晕厥应考虑心律失常。冠心病导致的晕厥需要评估缺血的程度、心脏病变和心律失常。即使血运重建后，仍然需要对心律失常进行评估。但是，ST段抬高性AMI时发生的室性心动过速或心室颤动，无需进行特殊的评估，特别是左心室功能正常的患者。完成缺血性评估后，冠心病晕厥患者应该进行电生理检查，以诱发室性心动过速并评价患者猝死的危险性。冠心病患者无论LVEF如何，如果诱发出单形性室性心动过速，应该置入ICD治疗。严重缺血性心肌病（LVEF≤35%）的晕厥患者，无论电生理检查结果如何，均是置入ICD的指征。
2）扩张型心肌病引起的晕厥：晕厥可增高扩张型心肌病患者的病死率。晕厥的原因以心功能不全导致的心律失常性晕厥较为多见。扩张型心肌病引起的晕厥要注意与直立性低血压和肺栓塞引起的晕厥鉴别。对于扩张型心肌病患者，由于心功能不全引起的神经反射功能异常和治疗药物如ACEI、β受体阻滞剂的影响，单纯直立倾斜试验异常不能诊断血管抑制性晕厥。扩张型心肌病电生理检查的价值较陈旧性心肌梗死小。目前尚无一致性证据支持非侵入性检查可对不明原因的晕厥和扩张型心肌病患者进行危险分层。没有证据表明扩张型心肌病患者晕厥后评估为原因不明时是否应用抗心律失常药物，但置入ICD是合理的。
3）肥厚型心肌病所致的晕厥：晕厥是肥厚型心肌病猝死的重要危险因素，特别是反复发作或在运动中发作的患者。除阵发性室性心动过速外，其他原因也可以引起肥厚型心肌病发生晕厥，如室上性心动过速、严重的流出道梗阻、缓慢性心律失常、运动中血压不能正常升高和血管迷走反射性晕厥。频繁非持续性室性心动过速或心肌显著肥厚是主要的危险因素。电生理检查在肥厚型心肌病危险分层中的作用很小。基因分型有助于发现高危患者。肥厚型心肌病伴不明原因晕厥，尤其是发作间期短（＜6个月）、相对危险度＞5的患者，其猝死风险较高，置入ICD效果明显。
4）致心律失常性右心室心肌病伴发的晕厥：具有特征性的临床表现和病理改变，30%～50%有家族史，年龄＜35岁的患者猝死率高达20%，是青少年猝死的主要遗传性疾病。猝死可以是首发表现，但多数表现为室性期前收缩、晕厥或伴有LBBB的持续性室性心动过速。电生理检查诱发出室性心动过速对危险分层的价值尚不明确。对于年轻、严重右心室发育不全、左心室功能障碍、多形性室性心动过速、心室晚电位、epsilon波及有猝死家族史者，如无其他病因，应考虑置入ICD。
5）其他器质性心脏病合并晕厥：严重二尖瓣或主动脉狭窄、心房黏液瘤所致的晕厥，可考虑手术治疗；心包压塞需紧急心包穿刺抽液；肺栓塞考虑溶栓或手术治疗，肺动脉高压、限制型心肌病等难以纠正基础疾病，治疗困难。遗传性离子通道异常性心脏病常以晕厥为先兆表现，但该类患者是否应置入ICD仍有争议。