2.6.12 高级生命支持
（1）高级生命支持实施步骤
A.进一步气道控制，气道评估与处理：人工通气如口对口、口对面罩，仅在紧急状态下使用，时间较长时往往难以满足患者呼吸的需要。在CPR过程中，适时建立高级气道，最好是气管插管，能够保证有效的通气和便于对通气状况进行评估。在建立高级气道时，尽量减少胸外按压中断的时间，毕竟胸外按压和电除颤是CPR成功的关键要素。
B.进一步呼吸控制，呼吸评估与支持：检查高级气道特别是气管插管的位置及其是否畅通；实施正压通气，并评估正压通气治疗是否有过度通气或通气不足；处理已发现的与呼吸相关的问题，保持良好的通气功能，保证组织器官的氧供。
C.进一步循环支持，循环评估与支持：建立外周静脉通道；连接并检测心电图；依据心率、血压和外周循环状态使用血管加压药物；依据心律失常的类型选择抗心律失常药物。
D.鉴别诊断，病因分析与处理：对心脏骤停的可能病因进行适时的分析和鉴别判断，以确定可逆性病因，并采取相应的紧急治疗措施。
（2）高级生命支持的实施要点：在BLS基础上实施ALS，需考虑治疗效果与患者的预后，主张适时采用能够产生明显疗效和改善预后的重要干预措施。着重强调对心室颤动与无脉性室上性心动过速实施高质量的心脏按压与早期除颤，建立血管通路、给药及高级气道置入，避免胸外按压的中断及延误电击。BLS的实施要点如下。
1）建立高级气道后的呼吸支持：衡量建立高级气道对胸外按压中断的影响，评估高级气道特别是气管插管的时机，以及高级气道的获益和风险。无论建立何种高级气道，必须以快速实施有效通气为目的，并进一步评估高级气道通气的有效性，既要避免过度通气，又要避免通气不足。在病情允许的情况下，尽早使用呼吸机进行控制通气或辅助通气。
2）心脏骤停复苏药物的应用：在检查心律后进行CPR时，CPR期间除颤器充电时或在电击除颤放电后进行CPR时给药，即进行胸外按压时用药。①心脏骤停：在第1～2次电击除颤后给予血管加压药，要求每隔3～5分钟给予肾上腺素1 mg，或给予单剂量的血管加压素（40 U）代替第1剂或第2剂肾上腺素。②心室颤动/无脉性室上性心动过速：经过2次电击除颤和使用血管加压药后，仍持续存在心室颤动或无脉性室上性心动过速，在进行CPR期间给予胺碘酮300 mg静脉注射，必要时重复150 mg。③症状性心动过缓：使用肾上腺素（2～10μg/min）或多巴胺（2～10μg/kg·min-1）或阿托品（0.5～1 mg），作为临时起搏的替代治疗。临时起搏选择经胸外起搏，必要时经静脉起搏。④心动过速：根据血流动力学稳定与不稳定、窄QRS和宽QRS波，并考虑到低氧、低钾、低血容量、心包压塞、气胸等原因后再进行相应处理。
3）复苏后有关的诊疗事项：①监测血糖浓度，指导胰岛素的治疗剂量，严格将血糖浓度控制在正常范围；②持续的血气分析和血流动力学监测；③对抽搐患者进行脑电图检查；④神经系统功能的评估和预后的判断；④并发症的预防和治疗。
（3）高级生命支持——供氧与辅助气道
1）供氧：心脏骤停和心肺复苏时，由于低心排血量、人工通气不足、肺内分流、外周氧释放障碍和动、静脉氧差增大等因素，均可导致组织缺氧，引起无氧代谢增加和酸中毒，加重循环障碍。进行BLS或ALS时给予100%的氧吸入，短时间内对于人体有益无害。对疑有急性冠状动脉综合征的患者，在最初的2～3小时内经鼻导管吸氧4 L/min；持续或反复心肌缺血或伴有充血性心力衰竭、心律失常的心肌梗死患者，给予3～6小时吸氧，直至患者的低氧血症得到纠正。可连接面罩和高级气道的氧接口实施供氧。恢复自主循环后，要求监测动脉血氧饱和度，根据血氧饱和度逐步调整给氧，以保证血氧饱和度≥94%。如无监测条件，在自主循环恢复后将吸氧浓度调整到需要的最低浓度。
2）辅助气道
口咽气道：操作者站在患者头顶部→口咽气道弯面向额顶部→沿患者右侧口角插入→将舌推向一侧→缓缓插入咽部→弯曲面全部插入口腔后旋转180˚。适用于昏迷而无需气管插管的患者，并适当保留。注意不正确的操作会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻。
鼻咽气道：与口咽气道操作相似，只是插入咽部后旋转360˚。适用于牙关紧闭、颌面部损伤等不适宜置入口咽气道的患者。浅昏迷的患者对鼻咽气道较口咽气道耐受性好。慎用于有颅骨骨折的患者。长时间放置气管插管会引起鼻黏膜损伤或出血。导管过长可引起喉痉挛、恶心及呕吐。
喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：操作者站在患者头顶部→喉罩面开口朝向舌面→使患者开口并慢慢插入口腔→当远端开口进入下咽部时感觉有阻力→向罩内注入适量空气密封喉部→人工或机械通气。喉罩较球囊-面罩胃反流和误吸发生率低，通气性能良好；较气管插管操作简单，无需暴露声门，对于颈部损伤者更适宜，但通气性能可能较气管插管略低。常作为气管插管失败的替代方法，最大特点是安全可靠。
食管-气管联合导管（esophageal tracheal com-bitube，ETC）：ETC有2根管、2个侧孔和2个气囊，其中1根管连通下咽侧孔，其远端为封闭的盲端；另1根管连通气管侧孔，可向气管通气；两囊均位于下咽侧孔之上，气管侧孔两端（上囊、下囊），分别充气后封堵舌咽部和下咽部。操作步骤：操作者在患者头顶位→将ETC从口腔盲插入舌咽部→上囊充气并使其在舌与软腭间膨起→ETC会自动从舌咽部滑入下咽部的预定位置→ETC上的固有标志位于门齿间→确定ETC远端开口位置→位置适当，充气远端球囊。致命并发症是2个侧孔位置不正确，建议连接CO2检测仪确定导管位置。食管损伤是其常见并发症，可出现继发性气肿和食管撕裂伤。操作较喉罩复杂，严重并发症较喉罩多，需要经过严格的培训。优点是避免胃反流和误吸，但临床较少使用。
咽气管导管（pharynx lracheal catheter，PLC）：为双腔管，结构类似ETC，盲插并确定位置适当后可进行通气。临床很少使用。
（4）高级生命支持——气管插管
1）气管插管的优势：保证有效通气，便于随时吸痰，利于吸入高浓度氧，可提供气管内给药，避免误吸导致的感染。
2）气管插管的指征：全身麻醉、心脏骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制者。气管插管操作时间长，反复插管因需要中断CPR，直接影响CPR的预后。
3）气管插管的禁忌证：喉头水肿、气道急性炎症、咽喉部脓肿、胸主动脉瘤压迫气管、明显出血倾向者。
4）气管插管的并发症：咽喉黏膜的损伤、气管损伤（糜烂、出血、溃疡、食管-气管瘘）、单侧肺不张、气胸、继发感染等。
5）经口气管插管的操作程序：术前准备（喉镜、气管插管、导管管芯、衔接管、注射器、液状石蜡、牙垫或口咽气道、胶布）→打开气道并清理口腔→操作者位于患者头顶位→喉镜经口腔置于会厌部（右手推下颌并用示指拨开嘴唇→左手持喉镜于患者右侧口角置入→将舌体推向左侧并使镜片移向正中并见悬腭垂→沿舌背弧度将镜片再稍向前置即见会厌）→显露声门（弯喉镜片伸入舌根与会厌面间的会厌谷→上提弯喉镜使会厌向上翘起，或直喉镜片置入会厌喉面并挑起会厌而显露声门）→导管插入声门（右手握笔状持导管从右侧呈弧形下插入口中→导管前端对准声门后轻柔地插入气管内3～5 cm）→退出喉镜→拔除导管管芯→确定导管已插入气管且位置适当（听诊）→向导管气囊充气（10～15 ml）→置入牙垫→胶布固定导管外端→再次确认导管位置（呼气末CO2检测）。
6）气管插管的注意事项：①备有各种型号的气管导管，标准为15～22 mm；对成年人和儿童应使用较大容量和低压力的套囊，导引钢丝远端不能超出导管远端开口。②气管插管前需要吸入高浓度氧（3分钟），再次插管通过给予100%的纯氧15～30秒，无自主呼吸或不足时使用球囊-面罩辅助呼吸。③气管插管前，如果口咽分泌物较多应当予以清除。④做好气管插管准备后，从导管插入口腔到导管气囊充气时间＜10秒，人工呼吸停止时间＜20秒。若＞30秒，无论插管是否成功，均要给予高浓度氧。⑤气管套囊充气10～15 ml，防止充气过少造成导管脱落，也要避免充气过多压迫气道引起缺血并发症。⑥如果有第2名施救者，用拇指和示指固定环状软骨，但不要过于用力。如果气管插管者难以看到声门，可用力压迫喉结帮助暴露声门。⑦成年人从牙齿到声门的深度一般为19～22 cm，导管进入声门后再插入3～5 cm，同时确定导管前牙的刻度。既要防止导管在声门中（导管进入声门1～2 cm），也要避免插入过深进入支气管。⑧气管插管是否成功，可根据听诊“五部位”判定，即上中腹、胸中线、胸前线、右胸部、左胸部。建议使用CO2检测仪进行呼气末CO2检测，以准确判定导管的位置，而非听诊。⑨导管位置确定好后，要记录导管在前牙的位置，并置入口咽气道或牙垫。⑩气管插管后，心脏骤停、呼吸骤停患者，通气频率保持在12～15次/分。
（5）高级生命支持——机械或有创循环支持
1）CPR机械装置：使用CPR装置替代传统的徒手CPR，常需要更多的人员，而且在摆放和操作的过程中，有可能延误或中断CPR，因此应当对施救者进行操作培训，尽可能减少胸外按压或除颤过程中中断的时间。如果由训练有素的操作者用于特定的患者，某些替代CPR技术如阻力阀装置、机械活塞装置（自动CPR机），可以改善血流动力学或短期存活率。对院外心脏骤停患者进行压力分散带CPR与传统徒手CPR比较，短时间内存活率未提高，反而神经功能恶化，因此不主张常规使用该装置。为防止延误和最大限度地提高有效性，应当反复加强心肺复苏装置的操作培训、考核与技术指导，并对使用结果实施长期监测。
2）直接开胸心脏按压（有创CPR）：有证据表明，开胸直接心脏按压对血流动力学产生有益的影响，可提高自主循环恢复。但是，如果时间延迟（心脏骤停＞25分钟），直接心脏按压并不能改善预后。开胸直接心脏按压仅适用于某些特殊情况：①胸部穿透伤引起的心脏骤停；②体温过低，肺栓塞或心包压塞；③胸廓畸形，体外CPR无法进行或无效；④穿透性腹部损伤，病情恶化并发生心脏骤停。(https://www.daowen.com)
3）急诊体外循环：通过中央静脉连接体外循环，作为心脏骤停后的循环辅助措施。对于救治延迟的心脏骤停者，体外循环可改善血流动力学和存活率，可治疗部分特殊可逆性因素造成的心脏骤停，如药物过量、中毒等。
（6）高级生命支持——复苏药物的应用途径：复苏药物的应用必须在积极有效地实施BLS的基础上，不能因为使用药物而延误BLS。复苏药物的应用途径包括颈静脉、骨髓内和气管内给药。
1）中心静脉和周围静脉用药：首先建立外周静脉通道（肘前或颈外静脉）或中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）。中心静脉通道较外周静脉通道给药药物的峰值浓度高，循环时间短，但操作稍复杂，易受心肺复苏的影响。在难以实施颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，股静脉穿刺不失为一种替代方法，但继发感染等并发症相对较多。对需要进行药物溶栓治疗的患者，尽量避免中心静脉穿刺。静脉注射药物要稀释至20 ml，注射速度相对要快（除非药物本身不允许），以便使药物快速到达心脏。
2）骨髓内途径：因CPR患者外周灌注严重不良，难以建立静脉通道时，可建立骨内通道。在复苏过程中，可以安全快速给予药物、晶体、胶体和全血。骨内给药剂量与静脉应用剂量相同。骨髓内给药适用于所有年龄的CPR患者。通常的穿刺部位是胫骨前，也可选择髂前上棘、股骨远端、踝部正中以及桡骨、尺骨远端。
3）气管内给药：除非静脉通道和骨髓内通道不能建立，一般不主张气管内给药。可用于气管内的药物包括肾上腺素、血管加压素、利多卡因、阿托品、纳洛酮。其用药量是静脉给药的2～2.5倍，并用10 ml蒸馏水或生理盐水稀释，蒸馏水比生理盐水在气管内的吸收更好，但对氧分压的负面影响较大。目前气管内给药尚未列入ALS。
（7）高级生命支持——复苏药物的选择
1）肾上腺素（adrenaline）：α肾上腺素能样作用在CPR时可增加心肌和脑供血，但β肾上腺素能样作用增加心肌做功和减少心内膜下血供。因此，不推荐大剂量应用肾上腺素，也不主张分次递增剂量。建议1 mg静脉注射，每3～5分钟重复1次，并在第1次或第2次电击除颤后给予。
2）血管加压素：属于抗利尿激素，用药剂量较大时可通过刺激血管平滑肌V1受体而发挥血管收缩作用。血管加压素的半衰期为10～20分钟，较肾上腺素半衰期长。临床上适用于心脏骤停、休克、食管静脉曲张破裂、腹部明显胀气。禁用于冠心病（意识清醒）、支气管痉挛性疾病、妊娠等。临床上用于CPR的依据是：①短暂心脏骤停后实施CPR的患者，血管加压素可增加冠状动脉灌注压、重要器官的血流量、心室颤动振幅和脑供氧。②CPR时血管加压素与V1受体作用后，可引起皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈痉挛，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管有扩张作用。③无β肾上腺素能样作用，CPR时不会导致骨骼肌血管扩张和引起冠状动脉痉挛。④临床研究表明，血管加压素单用可提高心脏停搏患者的入院存活率；在应用血管加压素的基础上加用肾上腺素，对于自主循环尚未恢复的患者能提高入院存活率和出院存活率。目前已知，在CPR中单剂血管加压素（40 U）可替代第1～2剂的肾上腺素，而两者的合用可进一步改善预后。由于平滑肌的收缩作用，可产生皮肤苍白、胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹痛、排便感）、支气管痉挛、子宫收缩等。
3）胺碘酮（amiodarone）：为Ⅲ类抗心律失常药，具有多种抗心律失常的药理作用。适宜严重心功能不全患者的CPR，影响心肌收缩力较小，致心律失常作用低。当CPR、两次电击及使用血管加压药后，如果心室颤动/无脉性室上性心动过速仍持续存在时，应使用抗心律失常药物，优先选用胺碘酮。心脏骤停患者若为心室颤动/无脉性室上性心动过速，胺碘酮初始剂量300 mg溶入20～30 ml葡萄糖溶液快速静脉注射，维持剂量为1 mg/min持续静脉滴注6小时，此后减为0.5～1 mg/min，总量＜1 200 mg/d，应用时间＜3～4天。若心室颤动或室上性心动过速反复发作，再重复注射150 mg。非心脏骤停患者负荷量与心脏骤停者不同。注射速度和用量影响心动过缓和低血压的发生率。
4）利多卡因（lidocaine）：心脏骤停患者如为心室颤动/无脉性室上性心动过速，心肺复苏过程中如无胺碘酮，可应用利多卡因替代治疗。静脉/骨髓内注射第1剂1～1.5 mg/kg，然后再次静脉/骨髓内注射0.5～0.75 mg/kg，最多共3剂或者总量＜3 mg/kg。
5）腺苷：除用于稳定型室上性心动过速之外，还可用于稳定型、规则、单形性宽QRS波心动过速的早期处理，对治疗和鉴别诊断很有帮助。但不得用于非规则宽QRS波心动过速。其用法为：3 mg快速静脉注射（1 s），每1～2分钟重复1次，共3次。
6）多巴胺（dopamine）：低剂量（＜5μg/kg·min-1）以激动多巴胺受体为主，中等剂量（5～10μg/kg·min-1）激动β受体，高剂量（＞10μg/kg·min-1）激动α受体。
7）多巴酚丁胺（dobutamine）：适用于自主循环恢复后有低心排血量或心力衰竭者。
8）去甲肾上腺素（noradrenaline bitartrate）：用于感染性休克，也可用于心肌缺血和坏死引起的心源性休克。起始剂量为0.5～1.0μg/min，逐渐调节至有效剂量。
9）碳酸氢钠（sodium bicarbonate）：用于心脏骤停和复苏后期，改善通气是关键。由于可能产生细胞外碱中毒、降低血管灌注压、血红蛋白曲线偏移与抑制氧释放、导致高渗状态和高钠血症、产生CO2和反常细胞内酸中毒、降低儿茶酚胺药物的活性等因素，早期使用对预后不利，在动物实验中也未发现可提高除颤效果和提高存活率。在特定情况下，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物或苯巴比妥药物过量时可适量使用。在有效通气情况下，对于心脏骤停时间较长的患者可能有益。临床应用过程中要根据患者情况和血气检测结果，起始剂量为1 mmol/L，使用中防止过量。
10）钙剂：临床常用的是10%葡萄糖酸钙（calcium gluconate）和10%氯化钙（calcium chloride），只有高钾血症、低钙血症或钙离子拮抗剂中毒时才可酌情使用。
11）硫酸镁（magnesium sulfate）：仅用于尖端扭转型室性心动过速和伴有低镁血症的心室颤动/室性心动过速。负荷剂量为静脉/骨髓内注射1～2 g，然后静脉滴注维持治疗。使用过程中严密观察患者是否有呼吸抑制的情况。
12）纳洛酮（naloxone）：适用于阿片类中毒引起的呼吸抑制。在心脏骤停患者ALS过程中可使用纳洛酮，研究表明纳洛酮对脑细胞具有保护作用。
13）溶栓药物：溶栓有利于复苏成功。对于AMI患者，提倡院前溶栓。对于脑梗死患者，如符合溶栓指征，应尽早使用。对于大面积肺梗死患者，一旦诊断明确，应考虑溶栓治疗。
14）阿托品（atropine）：目前不建议在心脏骤停患者实施CPR的常规性使用。
（8）高级生命支持——院内除颤与临时起搏
1）电击除颤前的CPR：对于院内心脏骤停，没有足够的证据表明在除颤前是否进行CPR。如有目击者发现患者突然倒地，医务人员检查患者无反应、无呼吸或濒死喘息、无脉搏时，在电击前及时进行CRP是必要的。对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间≤3分钟，并且等待除颤器就绪前需进行CPR。
2）单次电击方案与3次电击程序：有研究表明，与3次电击方案相比，单次电击方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，接着再进行1次电击的递增优势很小。与即刻再进行1次电击相比，实施CPR可能更有价值。目前，支持单次电击并随之进行CPR，不支持连续性电击。单次电击方案与3次电击程序是指1次电击除颤后，立即进行2分钟CPR，然后检查脉搏和观察心电监护情况；如需要再次除颤，除颤后仍进行2分钟CPR；如此反复3次电击除颤。目前不主张更多的除颤，而是主张持续的胸外按压和ALS。
3）单相波和双相波除颤：目前尚未确定首次电击和后续电击双相波能量级别，也不能确定单相或双相波哪种除颤对于自主循环恢复和存活率更好。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高级别的能量。在没有双相波除颤器情况下，可使用单相波除颤器。由于不同类型双相波除颤器采用不同的双相波电击配置，并且尚无直接比较其有效性的证据，因此应当按照产品说明书建议的能量（120～200 J），并在心室颤动时选择双相波高能量（150～200 J）。无脉性室性心动过速和多形性室性心动过速应当使用高能量非同步电击。对于心室颤动波形的分析如粗大颤动波和细小颤动波，对指导除颤治疗的价值并不确定。
4）单相波和双相波同步电复律：成人心律规则的室性心动过速电复律时通常需较低能量，使用单相波或双相波装置时一般采用50～100 J为首次剂量；心房颤动电复律时双相波能量选择120～200 J，单相波首剂量为200 J；对于成人稳定型单形性室性心动过速使用单相，或双相波电复律的首剂量为100 J。如果首次电击复律没有成功，操作者应逐渐提高电击能量。
5）非同步电复律的操作步骤：连接电源→连接导联→打开除颤器→判定心律失常的种类（心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过速）→选择非同步→电极板涂导电糊或垫生理盐水纱布→选择电击能量→充电→选择并安放电极板的胸部位置（同AED除颤）→确定所有人员离开→按放电按钮并观察胸部肌肉抽动→立即进行5个周期的CPR，同时每3～5分钟静脉/骨髓内注射肾上腺素（1 mg）共3次→观察心电变化后需要并实施第2次电击→立即进行5个周期的CPR，同时静脉注射胺碘酮（300 mg）→观察心电变化后需实施第3次电击→立即进行5个周期的CPR→静脉注射胺碘酮150 mg→持续CPR直至自主循环恢复或患者临床死亡。
6）临时起搏在ALS中的应用：对于心脏骤停的患者，临时起搏不作为常规处理。对于症状性不稳定型心动过缓，要区别心动过缓的类型（如严重窦性心动过缓、高度和完全性AVB）患者，根据病情首选临时起搏器。如果经胸外起搏失败，可经中心静脉心内起搏。药物治疗可作为临时起搏器的替代治疗，药物常选用肾上腺素、多巴胺和阿托品。