8.6.6　有器质性心脏病的持续性室速的处理

发生于器质性心脏病基础上的持续性室速，预后往往不良，容易发生心源性猝死。除了治疗基础心脏疾病、积极寻找并纠正诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素有心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防发作。终止发作时，首先评估是有脉性室速还是无脉性室速，无脉性室速按照心室颤动处理，有脉性室速应当评估血流动力学有无障碍，有血流动力学障碍者立即同步电复律，而无血流动力学障碍者可使用药物复律。

（1）胺碘酮：疗效好而且安全，为首选药物。胺碘酮用法：负荷量150 mg+葡萄糖液20 ml，10分钟静脉注射，继之1 mg/min静脉滴注6小时，间隔10～15分钟可重复注射150 mg，随后0.5 mg/min静脉滴注18小时。24小时用量一般＜1 200 mg，最大剂量＜2 200 mg，可静脉使用3～4天。首次静脉注射无效时可间隔10～15分钟重复注射150 mg，如仍未终止，建议尽早给予电复律。在静脉滴注减量过程中如果复发，可静脉注射75～150 mg，并适当增加静脉滴注剂量。避免静脉推注过快，减少低血压的发生。静脉使用胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异。有时需加用口服才生效。若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量0.2 g/d，每日3次。胺碘酮的疗效与累积剂量（7～10 g）相关，应使用表格记录胺碘酮的每日静脉用量、口服用量、日总量，以便计算累积量。胺碘酮溶液的配置采用葡萄糖注射液，不宜用盐水或其他溶液。静脉使用的早期最好检查甲状腺功能、肝功能，以及胸部X线片，便于以后对比。胺碘酮静脉使用的第2天起应每日复查肝功能，一旦出现明显的肝功能改变，应当减量或停药，并给予保肝治疗。静脉使用胺碘酮最好使用中心静脉，或使用较大的外周静脉，并使用套管针，减少静脉炎的发生。胺碘酮不能用于Q-T间期延长的尖端扭转型室速，在低钾血症、严重心动过缓时易出现促心律失常作用。主要不良反应是低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损伤、甲状腺功能异常、畏光等。(https://www.daowen.com)

（2）利多卡因：无胺碘酮使用利多卡因替代治疗，但疗效较差。用法为1.0～1.5 mg/kg（一般为50～100 mg），2～3分钟内静脉注射，必要时间隔5～10分钟重复1次，但最大剂量＜3 mg/kg，负荷量后继以1～4 mg/min静脉维持，无效时考虑实施电复律。利多卡因使用24～48小时后半衰期延长，应减少维持量。老年、心力衰竭、肝或肾功能不全时减少用量。不良反应有语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、低血压、舌麻木。

（3）其他：心率＜200次/分的血流动力学稳定的单形性室速，可以置入右心室临时起搏电极，超速起搏终止。预防室速复发，需要排除和处理AMI、电解质紊乱或药物等急性或可逆性因素，否则应当是置入ICD的明确适应证。CASH和AVID临床试验表明，ICD可显著降低此类患者的病死率和心律失常的猝死率，疗效明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药物。无条件置入ICD的患者，可使用胺碘酮治疗，单用无效或疗效不佳时可联用β受体阻滞剂。心功能正常患者也可选用索他洛尔和普罗帕酮，但索他洛尔有引起尖端扭转型室速的可能。