8.5.4　WPW的危险分层

无症状WPW发生心源性猝死的危险很低，而有症状WPW发生心源性猝死的危险性显著增高。对未接受导管消融的有症状WPW患者随访5年发现，严重血流动力学障碍的发生率为1.1%，均为心房颤动快心室率和心室颤动，表明心源性猝死的风险在有症状WPW中也较低，但有着明确的不良预后。因此，对WPW患者进行危险分层以识别高危患者十分重要。目前建议：对于WPW患者要合理进行心电学检查，结合人口学特征和病史，早期进行危险分层，对WPW的高危患者给予有效治疗，以避免心源性猝死的发生；对于高危职业者应该在就业前进行心电学常规检查，儿童在学前进行体表心电图检查，以早期发现WPW；对于有明确的心悸症状伴低血压、晕厥的患者，长程动态心电图和置入式动态心电图以及电生理检查具有重要价值。

（1）高危的人口学特征与病史：儿童和年轻人（年龄＜30岁）、男性、心房颤动病史、晕厥史、伴有先天性或其他心脏病、家族性WPW，以及高危职业者（如运动员、飞行员、潜水员、高空作业以及带电作业等人员）。

（2）心电图检查：常规12导联心电图和24小时动态心电图：①识别单条旁路还是多条旁路，如心电图上表现为不同形态的预激波，或出现不能解释的心电图旁路定位，多提示多条旁路，多条旁路是易发心室颤动的危险因素。②检出心房颤动尤其是阵发性心房颤动，对于WPW伴发心房颤动的患者容易诱发心室颤动而导致心源性猝死。③发现间歇性WPW，提示旁路的传导性较差，属于低危的标志，但如果有症状，也应当考虑电生理检查以进一步评估。④测定心房颤动发作时的最短RR间期（shorest preexcited RR interval，SPRRI），SPRRI＜250毫秒与发生心室颤动高度相关，是心源性猝死的危险因素。长程动态心电图检查和置入式动态心电图仅用于常规检查不能发现的高危患者。(https://www.daowen.com)

（3）运动试验：可兴奋交感神经而增强房室结传导，室上性激动经房室结下传，旁路传导可减弱，甚至消失。仅有运动试验中突然并且完全消失的预激波方可提示旁路有较长的前向有效不应期，预示发生心房颤动时心室率不会过快，心室颤动的危险性较低。

（4）药物试验：应用钠通道阻滞剂测定旁路的传导性能，如果药物可阻断旁路传导，提示旁路的前向有效不应期较长。因此试验特异性较差，目前已不常规应用。

（5）心脏电生理检查：适用于无创检查仍不能明确旁路的数量、性能，以及症状性WPW患者。主要用于诱发AVRT、心房颤动，测定旁路的数量、有效不应期、SPRRI和心房起搏下1∶1的旁路传导频率，观察异丙肾上腺素对旁路前向不应期的影响。在症状性WPW存在多条旁道也可能与心房颤动的易发有关。SPRRI在220～250毫秒多见于有心脏骤停的WPW患者，SPRRI≤220～250毫秒与心室颤动密切相关，检测SPRRI有助于识别高危患者。旁路有效不应期的预测价值较SPRRI低。异丙肾上腺素可缩短旁路的有效不应期，并增快心房起搏和心房颤动时的心室率，但在WPW危险分层中的价值尚缺乏前瞻性的临床研究证据。