5.6.5 肾动脉狭窄的治疗
（1）药物治疗：ACEI或ARB、钙离子拮抗剂可以有效控制单侧肾动脉狭窄患者的高血压，并延缓肾脏疾病的发展。单侧肾动脉狭窄时，降压治疗对患侧肾功能改善效果不明显，但可使对侧肾功能明显改善。ACEI或ARB、钙离子拮抗剂联用效果不佳时，可加用利尿剂和β受体阻滞剂。有研究证明，肾动脉狭窄患者使用利尿剂可明显降低血压，但未发现肾功能的显著变化。β受体阻滞剂用于肾血管性高血压的治疗尚缺乏足够的临床证据。
1）ACEI和ARB：适用于单侧肾动脉狭窄，然而对双侧肾动脉狭窄、孤立肾的肾动脉狭窄，有可能导致肾功能恶化，甚至出现急性肾衰竭，属于禁忌。部分患者在应用ACEI或ARB后数月内可有血肌酐轻度升高（升高幅度＜30%），属于正常反应，无需停药。如果血肌酐升高幅度＞50%，则为异常反应，提示肾缺血，应当停用ACEI或ARB，并除外是否存在肾动脉狭窄或其他情况。若找到肾缺血的原因并解除后，则可再次使用ACEI或ARB。
2）钙离子拮抗剂：是治疗肾血管性高血压安全有效的药物，对肾小球滤过滤几乎无明显影响，应用于双侧肾动脉狭窄者也不会导致肾功能恶化。对于单侧肾动脉狭窄患者会增加健侧肾排钠，降低血容量，反馈刺激肾素分泌，若疗效不佳时适量加用ACEI或ARB。优点是可安全用于双侧肾动脉狭窄患者，尤其是在ACEI或ARB禁忌时可作为首选药物。
3）利尿剂：对于双侧肾动脉狭窄，常属于容量依赖性高血压，使用利尿剂较为敏感。单侧肾功能狭窄时，常属于肾素依赖性高血压，利尿剂使用反而会增加肾素分泌而有进一步升高血压的可能，也可能进一步升高肌酐的水平，需要临床检测。
4）β受体阻滞剂：虽然缺乏β受体阻滞剂对肾动脉狭窄患者肾功能影响的证据，但从抑制肾素分泌、降低肾素活性，以及预防心血管事件方面考虑，可试用于肾血管性高血压患者，但需与ACEI或ARB、钙离子拮抗剂联用，同时治疗初期使用小剂量。
（2）介入治疗：肾脏血运重建治疗可以获得即时的肾功能改善和血压控制，但相关的临床试验包括荷兰肾动脉狭窄介入协作研究（dutch renal artery stenosis intervention cooperative，DRASTIC）、肾动脉病变血管成形术和支架置入试验（angioplasty and stenting for renal artery lesions trial，ASTRAL）和肾动脉粥样硬化狭窄及肾功能损害患者支架置入研究（stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function，STAR）提示，对于临床稳定的患者，药物治疗应作为首选，介入治疗不能对肾脏预后、心血管预后，以及血压的控制产生明显影响。这些试验的局限性在于选择的病例肾动脉狭窄程度相对较轻、高血压标准不一等。目前认为，肾脏血运重建治疗应用于解剖和功能上显著异常的肾动脉狭窄患者。
1）适应证：目前对介入治疗的适应证仍存在争议。《2006 AHA/ACC指南》推荐介入治疗适应证为，粥样硬化性肾动脉狭窄≥70%的患者，同时具备下列条件之一：①药物难治性高血压和进行性肾功能损害；②有与肾动脉狭窄相关的不稳定性心绞痛；③伴发与肾动脉狭窄相关的反复发作的心力衰竭，或突发肺水肿，甚或左心室功能代偿的患者。2010年国内专家共识推荐介入治疗的适应证为，肾动脉狭窄≥60%的有症状患者。介入治疗包括球囊成形术和支架置入术。支架用于开口病变、肌纤维结构不良使用球囊扩张失败者。双侧肾动脉狭窄时，通常先行单侧介入治疗，另一侧择期进行。支架置入时支架边缘应向腹主动脉内腔突出1～2 mm，以防止动脉斑块的弹性回缩。
2）禁忌证：①患侧肾脏长径＜7.0 cm和（或）肾内段动脉阻力指数＞0.8；②严重慢性缺血性肾病，血肌酐＞265 mmol/L或患侧肾小球滤过率＜10 ml/min（必要时在肾透析前提下考虑进行介入治疗）；③患者已有明确的造影剂严重过敏或胆固醇栓塞病史；④伴随的严重疾病预期寿命有限或无法耐受介入治疗；⑤病变肾动脉不适合介入治疗；⑥支架置入后可能影响其他重要的后续治疗。
3）术前准备：①术前应当实施降压治疗，口服ACEI以防止肾动脉扩张后血管紧张素Ⅱ突然减少而导致的血压波动过大，同时口服硝苯地平，以防内皮细胞损伤引起血管痉挛和继发血栓形成；②术前数天开始给予小剂量阿司匹林100～300 mg/d，术后继续使用3个月，以减少血栓形成和再狭窄的可能；③术中持续使用普通肝素。关于抗栓治疗，目前尚无前瞻性研究提供明确的抗栓方案。(https://www.daowen.com)
4）疗效评价：根据术后血管造影显示重建血管的通畅度，分为成功、有效和失败，依据降压效果分为治愈、改善、失败。①治愈：是指平均舒张压＜90 mmHg，并较术前水平至少降低10 mmHg；②改善：是指平均舒张压较术前降低≥15%，但维持在90～100 mmHg；③失败：是指平均舒张压较术前降低＜15%，但仍＞90 mmHg或平均舒张压仍＞110 mmHg。
5）并发症：肾动脉狭窄支架术后再狭窄率为15%～17%，术中球囊扩张充分、支架粘贴良好、选择覆盖病变最短的支架、使用药物涂层支架等措施，可显著降低再狭窄率。造影剂肾病在肾功能正常的患者发生率＜5%，但肾功能不全的患者其发生率高达12%～27%。多数患者在2周内恢复，少数发生永久性肾损害。目前，公认的预防造影剂肾病的措施是水化治疗和减少使用低渗或等渗非离子型造影剂。血液净化的有效性有待于大规模临床研究的证实。并发症有穿刺部位出血与血栓形成、肾动脉剥离与血栓形成、急性肾衰竭、肾破裂等，总发生率＜10%，病死率为2.2%～3%。
（3）外科血运重建术：外科手术创伤大，技术要求高，有一定的病死率。由于介入治疗的出现，外科血运重建术在临床上应用越来越少。然而，外科手术的再狭窄率低，对肾功能保护好。有研究结果表明外科手术和介入治疗的疗效相当，但外科手术病死率高。
1）适应证：对于肾动脉狭窄患者，究竟选择介入治疗还是外科手术，需要密切结合临床情况和影像学特征。原则上外科血运重建术适用于接受外科主动脉修复、合并复杂肾动脉解剖或血管内治疗失败的患者。具体情况包括：①需要同时进行肾旁主动脉重建（主动脉瘤或严重主髂动脉闭塞性疾病）的肾动脉粥样硬化性狭窄患者；②合并延伸到肾节段动脉的复杂病变患者；③有巨大动脉瘤的肾动脉粥样硬化性狭窄或肌纤维发育不良的患者；④多个肾小动脉受累或主肾动脉的主要分支受累的患者。
2）血运重建疗效评价
影响因素：①年龄，年轻者较年老者效果好；②病程，发病与治疗间隔时间越短愈好；③眼底病变程度，视网膜病变较轻者较严重者疗效好；④肾功能，单侧肾功能和肾血流量正常者预后好；⑤病变，病变局限，且斑块无破裂、溃疡、血栓形成者疗效好。
临床事件：肾动脉狭窄患者的病死率明显高于无肾动脉狭窄的患者，很可能是肾动脉粥样硬化与全身动脉粥样硬化相互关联的结果。肾动脉血运重建后高血压与肾功能的变化只可作为心血管事件的替代指标，判定肾动脉干预后的效果应将临床事件作为最终的治疗目标，包括患者的病死率、心血管死亡和非致命性心血管事件等。由于外科手术病死率较高，应当将介入治疗作为肾功能狭窄的首选治疗方法。
高血压：肾动脉狭窄血运重建后定期测量血压，同时记录患者正在服用抗高血压药物的种类和剂量，以期通过血压变化估测血运重建的效果。
肾功能：血运重建后肾功能的变化表现在血肌酐的变化，更敏感的是肌酐清除率变化。肌酐清除率的下降反映肾功能的好转，表明血运重建有效。但肌酐清除率保持稳定和肌酐清除率下降速度延缓，也是血运重建有效的表现。评价肾动脉狭窄患者血运重建的疗效时，应当动态观察与监测血肌酐及肌酐清除率变化，详细评价血运重建后的疗效。