12.2.3　病毒性心肌炎的病理分型及病理变化

病理改变缺乏特异性，以心肌损伤为主的心肌炎表现为心肌细胞肿胀、变性、溶解或坏死；以间质损害为主的心肌炎表现为心肌纤维之间和血管周围的结缔组织中炎症细胞浸润。病变可为局限性或弥散性，累及心包时形成病毒性心肌心包炎，累及起搏与传导系统可导致多种类型的心律失常。Fenoglio等根据临床表现、心内膜心肌活检结果和病理解剖资料，将VMC分为3种类型，即急性心肌炎、急进性心肌炎和慢性心肌炎。其组织学特征如下。

（1）急性心肌炎：主要特征是心肌间质的弥散性炎症细胞浸润。浸润细胞多为淋巴细胞为主的单核细胞，也有少量嗜酸性粒细胞、多核细胞和组织细胞等。同时可伴有心内膜和心包浸润及间质水肿。心肌坏死多以单个心肌细胞为单位或呈孤立小灶。细胞水肿程度不一，一般无正在愈合的细胞损害，也未见纤维化改变。急性期持续时间约1个月。

（2）急进性心肌炎：主要病理变化为多细胞损害灶和广泛的纤维化，急性细胞损害和正在愈合的细胞损害并存，并以正在愈合的细胞占优势。炎症细胞为淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和少量的多核细胞。发病1～2个月后已见不到心肌细胞坏死，但仍可见心肌纤维排列紊乱、空泡变性和萎缩。间质改变以纤维化为主，还可见到心内膜增厚和血管周围纤维化。(https://www.daowen.com)

（3）慢性心肌炎：病理特征为正在愈合的细胞损害和急性细胞损害几乎呈均衡趋势。炎症病灶中可见多核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和胶原纤维。一般以单核细胞为主，随着胶原纤维的不断增生，残留下一些纤维化病灶、间质结缔组织轻度增生。

（4）急性病毒性心肌炎慢性化：心肌细胞感染病毒后，初期炎症比较轻，呈单个或簇状分布，以后病灶融合成片状，并扩散至间质或血管内皮细胞。VMC在细胞免疫和体液免疫的作用下，一般具有自限性。当病毒与心肌组织存在共同的抗原如柯萨奇B3病毒的抗原与腺苷酸转移酶等，使某些自身抗原如心肌肌凝蛋白暴露与释放时，通过激活自身反应性T淋巴细胞和诱导心肌自身抗体产生，使心肌损伤持续，导致心肌细胞凋亡与纤维化，从而出现心肌炎症慢性化，形成慢性心肌炎，甚至演变成扩张型心肌病。实验表明，肌凝蛋白诱导的大鼠心肌炎可发展为扩张型心肌病。在大部分心肌炎或扩张型心肌病患者中，也可检测到心脏特异性抗肌凝蛋白自身抗体，还可检测出其他自身抗原的抗体，如抗心肌特异性抗原包括热激蛋白、线粒体M7、支链α酮酸脱氢酶复合体、β受体、M2受体等的自身抗体。炎症细胞、血管内皮细胞可分泌大量的炎性因子，如TNF-α、INF-γ、IL等，引起心肌炎症的持续存在或迁延不愈。

在病毒性心肌炎发病过程中，病毒直接侵犯心肌细胞、病毒介导的各种炎性因子释放、病毒感染诱导心肌细胞表达的细胞表面分子、心肌细胞损伤后释放的自身抗体、自身免疫出现后免疫细胞表达的细胞表面分子（如穿孔素、FasL等）均可能导致心肌细胞凋亡，并同时伴有纤维化。近年来研究发现，VMC各期心肌间质均有胶原纤维增生，急性期为修复性纤维化，恢复期为修复性纤维化和反应性纤维化并存，慢性期主要是反应性纤维化。由于心肌各部位炎症程度的不同，导致心肌胶原不均匀沉积，组织异质性增高，易发生心律失常，而心肌弥散性纤维化是导致心力衰竭的结构基础。