3.1.11 高血压的治疗策略及方法
（1）高血压的治疗策略
1）治疗目的：最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险。积极干预可逆性心血管危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病。危险因素越多，干预的力度就越大。
2）基本原则：①高血压常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床情况，需要进行综合干预；②抗高血压治疗包括非药物和药物治疗，大多数患者需要长期甚至终身坚持治疗；③定期测量血压，规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压目标；④坚持长期平稳有效的降压。
3）标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用高血压指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是每日1次就能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标。同时，控制其他可逆性的危险因素，并有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病。
4）基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物，使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其他的可逆性危险因素，并有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病。
5）降压目标：在患者耐受的情况下，逐步降压并使血压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至＜140/90 mm Hg；年龄≥65岁的老年人，收缩压应控制在＜150 mm Hg，如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病患者的治疗宜个体化，一般可以将血压降至＜130/80 mm Hg；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90 mm Hg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应当按照相关指南进行血压管理。舒张压＜60 mm Hg的冠心病患者，应在密切监测下逐渐实现血压达标。
6）策略选择：全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。①较高危的患者：立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行综合治疗。②高危患者：立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行药物治疗。③中危患者：对患者血压及其他危险因素进行为期数周的观察，并评估靶器官损害情况，然后决定是否及何时开始药物治疗。一般在进行治疗性生活方式干预基础上，监测血压及其他危险因素1个月，如收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，开始药物治疗；如收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg，继续监测和积极纠正不良的生活方式。④低危患者：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，并评估靶器官损害情况，然后决定是否给予药物治疗。一般在有针对性生活方式干预基础上，监测血压及其他危险因素3个月，如收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，应考虑药物治疗；如收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg，应继续监测和纠正不良的生活方式。
（2）高血压的非药物治疗
健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压）都是有效的治疗方法，在降低血压的同时，也显著影响其他危险因素和相关的临床情况。
1）改善高钠/低钾的摄入：钠盐可显著升高血压及高血压发病的危险，而钾盐可拮抗钠盐升高血压的作用。DASH（dietary approaches to stop hypertension）是以人群为基础的减盐降低血压的典型临床试验，采用随机并交叉对照，对比不同饮食模式及不同食盐摄入水平下的血压差异，结果表明收缩压随着高盐摄入、中等盐摄入与低盐摄入，血压水平呈依次降低的趋势。台湾地区有研究显示，使用富钾代用盐与普通食用盐比较，显著降低41%的心血管死亡风险。对于所有高血压患者，均应限制钠盐摄入量，并增加食物中钾盐、蔬菜和水果的摄入量，对肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。每人每日食盐量逐步降至6 g，收缩压可下降2～8 mm Hg。
2）控制体质量：减轻体质量可起到显著降压效果。BMI≥28 kg/m2，或腰围≥95/90 cm（男/女），应当减重；BMI≥24 kg/m2，或腰围≥90/85 cm（男/女），应当控制BMI。最有效的措施是控制能量的摄入和增加体力活动，通常以每周减重0.5～1 kg为宜。对重度肥胖患者，在医生指导下应用药物减肥。每减重10 kg，收缩压可下降5～20 mm Hg。合理膳食并且营养均衡，收缩压也可降低8～14 mm Hg。
3）限制饮酒：可显著降低高血压的发病率。每日酒精摄入量男性不应＞25 g，女性不应＞15 g，不提倡高血压患者饮酒。如果饮酒，则宜少量：白酒、葡萄酒（米酒）、啤酒量分别少于50、100和300 ml。每天白酒＜1两、葡萄酒＜2两、啤酒＜5两，收缩压可降低2～4 mm Hg。
4）戒烟：吸烟与高血压并无明确的关联，但已成为冠心病的第二大危险因素。任何年龄的戒烟均有益。
5）体育运动：对身体产生多重有益的作用，可降低血压、改善糖代谢、消耗能量等。要求每天进行适当的30分钟以上的体力活动，而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。运动形式与运动量均根据个人的兴趣和身体状况而定。每周中等量运动3～5次，每次30分钟左右，收缩压可下降4～9 mm Hg。
6）精神与心理：心理或精神压力可引起心理应激（反应）。长期过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管事件的风险。精神压力增大的主要原因包括过度的工作和生活压力及病态心理（抑郁症、焦虑症、A型性格等），应当进行心理与药物干预。
（3）降压治疗的临床试验证据
1）随机对照的降压治疗临床试验：①降压治疗结果显示，可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的危险。②不同种类药物之间对比的临床试验，通过钙离子拮抗剂、ACEI、ARB与传统降压药物噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂比较，结果表明降低血压是减少心脑血管并发症的最主要因素，药物之间的差别总体上很小，但对于特定并发症仍存在差别。③不同降压药物联合治疗临床试验，氯沙坦干预以减少高血压终点的研究（lorsartan intervention for endpoint reduction in hypertension study，LIFE）及随机治疗伴左心室肥厚的高血压患者，结果表明氯沙坦±氢氯噻嗪组对比阿替洛尔±氢氯噻嗪组可显著降低心血管复合事件。北欧心脏结局研究（anglo-scandinavian cardiac outcomes trialblood pressure lowering arm，ASCOT-BPLA）结果表明，氨氯地平±培哚普利组与阿替洛尔±氟苄噻嗪组比较，能更好地降低心血管病的危险。联合降压治疗避免心血管事件（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension，ACCOM-PLISH）结果表明，贝那普利+氨氯地平方案优于贝那普利+氢氯噻嗪，可明显降低复合终点事件。④强化降压或高危心血管病患者进一步降压临床试验，结果表明，血压更低的一组，有些并发症的危险明显下降，而某些并发症的危险则有上升趋势。试验提示，血压在达到140/90 mm Hg以下，进一步降低血压应当坚持个体化的原则，充分考虑患者的疾病特征及降压治疗方案的组成和其实施办法。虽无足够证据证明血压达标后进一步降压有增加心脑血管病的危险，即“J”形曲线的存在，但对于心血管病高危患者，特别是年龄较大、合并严重动脉粥样硬化和临床心脑血管病的患者，血压不宜降得过低，一般收缩压/舒张压最好控制于110～115/60～65 mm Hg。
2）高血压降压治疗一级预防试验：中国老年收缩期降压治疗临床试验（systolic hypertension in china，Syst-China），以及上海（Shanghai trial of nifedipine in the elderly，STONE）和成都（Chengdu city nifedipine hypertension intervention trial，CNIT）硝苯地平降压治疗等临床试验证实，以尼群地平、硝苯地平等钙离子拮抗剂为基础的积极降压治疗方案，可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与病死率。非洛地平降低并发症研究（felodipine event reduction study，FEVER）显示，氢氯噻嗪+非洛地平与单用氢氯噻嗪比较，尽管加用非洛地平平均血压仅降低4/2 mm Hg，但致死性与非致死性脑卒中的发生率可降低27%。对FEVER试验事后分析发现，治疗后平均血压水平＜120/70 mm Hg时，脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低。我国高血压综合防治研究（chinese hypertension intervention efficacy，CHIEF）结果表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%。研究提示，以钙离子拮抗剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一。
3）高血压降压治疗二级预防试验：我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究（PATS），是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后降压治疗的临床试验，结果表明，吲哒帕胺（2.5 mg/d）治疗组与安慰剂组对比，血压降低5/2 mm Hg，脑卒中的发生率降低29%。我国还积极参与了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发的研究（perindopril protection gainst recurrent stroke study，PROGRESS），并入选了整个试验的6 105例患者中1/4的病例，结果表明，培哚普利+吲哒帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险的28%，培哚普利+吲哒帕胺联合降压效果优于单用培哚普利。亚组分析结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中危险下降的幅度更大。事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至112/72 mm Hg仍未见“J”形曲线。我国入选的1 520例患者进一步进行了平均6年随访观察，结果表明降压治疗显著降低了脑卒中的再发危险，总死亡率及心肌梗死的危险也呈下降趋势。我国还积极参与了老年高血压治疗研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）与降压、降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研究（the action in diabetes and vascular diseasepreterax and diamicron MR controlled evaluation，ADVANCE）。HYVET研究结果显示，在收缩压＞160 mm Hg的高龄老年（年龄≥80岁）高血压患者中进行降压治疗，采用缓释吲哒帕胺将收缩压降至150 mm Hg，与安慰剂对比，可减少脑卒中与死亡危险。ADVANCE研究结果显示，在糖尿病患者中采用低剂量的培哚普利/吲哒帕胺复合制剂进行降压治疗，与常规降压治疗比较，将血压降低5.6/2.2 mm Hg，降至平均135/75 mm Hg，可降低大血管和微血管联合终点事件9%。
4）多种维生素治疗试验：高同型半胱氨酸与脑卒中危险呈正相关。国内有关荟萃分析显示，补充叶酸可显著降低脑卒中的危险，国外已纳入脑卒中预防指南。我国有待于大规模临床试验的进一步确切证据。
5）高血压靶器官亚临床病变检测技术：如超声心动图诊断左心室肥厚、血管超声检测颈动脉内中膜厚度、微量白蛋白尿、脉搏波速度等，以中间心血管检测指标为主要研究目标的临床试验广泛开展，研究的样本量较小，观察时间短，对探讨高血压的损伤机制和降压治疗的保护机制有较大价值。但检测技术有的比较复杂，影响因素多，研究结果有时不一致，与心血管并发症之间的关系有时较难确定，能否替代以心脑血管并发症为研究目标的大样本长期降压临床治疗试验仍值得进一步探讨。
（4）常用降压药物的作用特点与临床选择
1）降压药物分类：根据作用机制分为容量依赖性降压药物和RAAS与交感神经抑制剂，前者包括利尿剂、钙离子拮抗剂，通过利尿和扩血管降低血压；后者包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂，通过抑制交感神经系统和RAAS而发挥降压作用。根据作用时间分为短效、中效和长效。短效和中效降压药物需要每日多次服药，血压控制不稳定，同时短效和中效容量依赖性降压药物在降低血压的同时具有部分交感神经激活的作用，临床上除非病情需要，一般不选用。
临床上应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并的临床疾病，优先选择某类药物。α受体阻滞剂和其他降压药物有时亦用于某些高血压人群。肾素抑制剂（如阿利吉伦）已在国内注册，临床试验表明阿利吉伦具有良好的耐受性，降压效果良好，引起干咳的不良反应少。但是，对心血管事件的影响尚缺乏循证医学证据。
2）降压药物应用原则：遵循4项原则，即小剂量、长效药、联合性、个体化。
小剂量：初始治疗时，通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身使用，药物的安全性和患者的耐受性不亚于甚至更胜于药物的疗效。小剂量初始用药的目的主要为：①防止血压下降过快诱发不良反应；②便于观察药物效果，有利于下一步用药剂量的确定；③即使发生不良反应，也相对较大剂量轻微。
长效药：尽可能使用能够具有24小时降压作用的长效药物，即每天1次服药，以有效控制夜间血压和晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症的发生。
联合性：联合用药目的是药物降压的叠加和放大作用，不同药物对心血管的保护作用，药物不良反应的互相抑制作用。在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种药物联合治疗。对于血压≥160/100 mm Hg或中危以上的患者，起始即可采用两种小剂量药物联合治疗或用小剂量的复方制剂。目前两种药物联用的临床试验证据比较充分，而多种药物联用仅有钙离子拮抗剂+ACEI+噻嗪类利尿剂有充分的循证医学证据。
个体化：根据患者的个体不同的临床情况选用降压药物，尤其是伴有靶器官损伤或靶器官疾病。《英国高血压指南》明确提出：按照年龄选用药物，将会使降压药物的选用更加合理。RAAS抑制剂和β受体阻滞剂可能对低龄高血压患者更为敏感。
3）钙离子拮抗剂的作用特点与临床选择
二氢吡啶类钙离子拮抗剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的“L”形钙通道发挥降压作用。临床试验证实，以其为基础的降压治疗方案能够显著降低高血压患者脑卒中的危险。亚洲钙离子拮抗剂临床应用增加建议强调了其降压优势与预防心脑血管疾病尤其是脑卒中的作用。国内《指南》将钙离子拮抗剂列为首位，主要原因为：①我国人群钠盐摄入量较高，钠盐敏感性高血压更为多见，作用于容量血管的钙离子拮抗剂较噻嗪类利尿剂更为有效；②国内进行过较大样本的降压临床试验，钙离子拮抗剂降压与预防心血管并发症疗效确切；③多个荟萃分析显示，更有效预防脑卒中，与其他种类的药物相比差别＞10%；④与其他4类药物联用均有协同或相互减弱不良反应的作用。二氢吡啶类钙离子拮抗剂尤其适用于老年高血压、周围血管疾病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化患者。服药1周后才出现明显的降压作用，最大降压效果在用药后4～6周，在初期治疗时应当反复检测血压并调整药物剂量。二氢吡啶类钙离子拮抗剂没有绝对禁忌证，但短效二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、非洛地平不作为高血压的一线药物，因可引起反射性交感神经兴奋和水、钠潴留，使用时宜与β受体阻滞剂合用，联用利尿剂可预防水肿的发生。慎用于冠心病、心动过速、心力衰竭者，禁用于急性冠状动脉综合征患者。大规模临床试验表明，硝苯地平缓释剂用于冠心病患者是安全的，非洛地平缓释片和氨氯地平可用于心力衰竭患者。常见的不良反应包括心悸、面部潮红、头痛、眩晕、胃肠不适、踝部水肿、肝酶升高（多见于用药后2～3周）等，多为一过性，若持续存在应当停药；少见的不良反应为嗜睡、心动过缓、齿龈增生、多尿、尿频、肌肉酸痛和抽搐等；偶有过敏反应（如皮疹、血管神经性水肿）、血象异常（如粒细胞减少、血小板减少）。对血电解质、尿酸、脂质及糖代谢无影响。
非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：维拉帕米和地尔硫䓬可用于降压治疗，尤其适用于合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速患者。可与利尿剂、ACEI、ARB联用。常见不良反应主要由负性变时和变力作用引起。禁用于心力衰竭、窦性心动过缓、Ⅱ度以上的AVB。其与β受体阻滞剂合用时可加重负性变时和变力作用，特别是避免维拉帕米与β受体阻滞剂的合用。地尔硫䓬可致齿龈增生，维拉帕米易致便秘，两者均可增加地高辛的血浆浓度。
4）ACEI或ARB的降压作用特点与临床选择
ACEI：通过抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ受到抑制，血管紧张素Ⅱ是强有力的血管收缩剂。大规模临床试验表明，ACEI对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件的预防作用。更适用于心力衰竭、左心室功能不全、心肌梗死后、左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征、新发心房颤动的预防（尤其是左心室功能不全者）。临床常用的ACEI有羟基类卡托普利，羧基类贝那普利、培哚普利和赖诺普利，磷酸基类福辛普利等。对糖脂代谢无不良影响。常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药。少见的不良反应为低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿、粒细胞减少和味觉异常。长期应用可导致血钾升高。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
ARB：通过阻断血管紧张素Ⅱ受体中的1型受体（AT1）而发挥降压作用。临床上常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦。欧美国家大规模的临床试验表明，ARB可降低高血压患者心血管事件的危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿；降低新发糖尿病的风险；有预防高血压、左心室功能不全新发心房颤动的作用。适用于各种高血压患者，为高血压患者的一线药物，更适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左心室肥厚、代谢综合征、心房颤动的预防。ACEI不能耐受时ARB常作为替代药物。奥美沙坦预防糖尿病患者微量蛋白尿的临床试验（randomised olmesartan and diabetes microalbuminuria prevention study，ROADMAP）是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究，纳入4 447名18～75岁有2型糖尿病且至少有一种其他心血管危险因素的患者，随机分为奥美沙坦酯组（40 mg/d）和安慰剂组，结果显示奥美沙坦组显著降低微量蛋白尿的发病率，延迟了微量蛋白尿的发生时间，提示ARB可以预防2型糖尿病患者慢性肾病的发生。ARB不良反应少见，无咳嗽不良反应，偶有腹泻。长期应用有可能导致血钾升高。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
5）利尿剂的降压作用特点与临床选择：国内流行病学研究显示，高血压患者中盐敏感的比例约为60%，在老年、肥胖、糖尿病等患者中盐敏感的比例更高。但利尿剂在国内降压治疗中的应用严重不足，尤其是在摄盐量较大的北方地区，与高血压的低控制率有明确的关系。在利尿剂的应用中特别强调：①使用利尿剂的同时不能忽视严格限盐。②荟萃分析显示，利尿剂长期应用对糖代谢的影响取决于低钾血症的发生率，而控制血钾降低则可以减少利尿剂引起的糖尿病的发生率。高钠低钾是我国高血压患者的饮食特点，因此应当在限盐的同时适当补钾，并监测血钾。③对eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）或血肌酐＞200μmol/L的高血压患者，推荐使用襻利尿剂。④对盐敏感或摄盐量较大的糖尿病患者可使用利尿剂，应注意小剂量，同时限盐和补钾，有利于减少利尿剂对糖代谢的影响。
噻嗪类利尿剂：作用于肾近曲小管，通过利尿排钠而发挥降压作用。初期降压机制主要为利尿排钠，降低血容量和细胞外液量，数周后恢复正常；此后降压作用可能为血管壁内钠离子减少，引起血管张力降低或血管扩张而降压。使用小剂量作用温和而不良反应少，临床常用的是氢氯噻嗪、氯噻酮和吲哒帕胺。氢氯噻嗪口服后2～6小时达有效作用，作用维持12小时，氯噻酮作用维持24～48小时，均在服药3～4周降压作用达高峰。吲哒帕胺口服24小时达有效作用，服药3～4周降压作用达高峰。PATS研究证实，吲哒帕胺可明显减少脑卒中的再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂对糖脂代谢影响很小，与常用的其他降压药合用可显著增强降压的效果。噻嗪类利尿剂适用于心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压。对“钠敏感性”和合并肥胖患者效果更好。噻嗪类利尿剂的不良反应与剂量密切相关，常见的不良反应包括血容量不足（较大剂量时）、低钾血症、血糖和尿酸升高。长期应用应当补钾。痛风患者禁用，慎用于高尿酸血症及肾功能不全。非固醇类抗炎药可减弱其降压作用，与β受体阻滞剂联用时疲乏感和嗜睡的发生率增多。
襻利尿剂：作用于肾小管髓襻升支粗段的离子通道，阻滞钠和氯的重吸收，从而达到利尿和降压作用。临床常用呋塞米（furosemide）和托拉塞米（torasemide），作用强而迅速，呋塞米作用时间为6～8小时，托拉塞米作用可持续24小时。适用于肾功能不全（血肌酐＞221μmol/L）、心力衰竭患者。可与其他常用的4类降压药合用。非固醇类抗炎药可减弱襻利尿剂的作用。常见不良反应为血容量不足、低血压和电解质丢失（如低钠血症、低钾血症、低镁血症）、尿酸升高、继发醛固酮增多等。禁用于高尿酸血症和原发性醛固酮增多症。因增加尿钙排泄，长期使用不适宜于骨质疏松症患者。
醛固酮受体拮抗剂：拮抗醛固酮而产生利尿和排钠保钾作用，引起细胞外液容量减少和扩张血管。常用的药物有螺内酯（spironolactone，非选择性）、依普利酮（eplerenone，选择性）。降压作用慢而弱，不单独用于降压，常与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂联用，不与保钾利尿剂联用。适用于严重心力衰竭、心肌梗死后，也适用于原发性醛固酮增多症及其手术后血压仍升高者。禁用于高钾血症、肾功能不全者。螺内酯与ACEI或ARB合用时，易发生高钾血症，需监测；长期应用可导致男性阳痿、乳房发育和女性月经紊乱等。
保钾利尿剂：选择性阻断肾远曲小管的钠转运通道，减少其钠钾交换，使尿钠排泄增多而钾排出相对减少。常用药物有阿米洛利、氨苯蝶啶。不单独用于降压治疗，多与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂合用，以防止低钾血症的发生。不宜与醛固酮受体拮抗剂合用，而与ACEI或ARB合用时，需警惕高钾血症的发生。不良反应包括高钾血症、胃肠反应、小腿痉挛、月经不规则等。氨苯喋啶可从尿中析出，诱发尿路结石。(https://www.daowen.com)
6）β受体阻滞剂的降压作用特点与临床选择
β受体阻滞剂：主要降压机制为阻滞交感神经β受体，抑制激活的交感神经活性，减弱心肌收缩力，减慢心率及抑制肾素释放。美托洛尔、比索洛尔对β1受体具有高度的选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少。既可降低血压，又对靶器官具有保护作用，并可降低心血管事件的危险性，特别具有预防猝死的作用。因β受体阻滞剂在高血压患者降压的同时未显著降低心血管事件，其降压地位有所降低。主要适用于心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型心力衰竭。降压起效缓慢，1～2周内出现稳定的降压作用。常见不良反应有疲乏、头晕、肢体冷感、激动不安、胃肠不适、心动过缓，可出现心力衰竭加重、抽搐、雷诺现象，还可能影响糖脂代谢。禁用于窦性心动过缓、高度AVB、支气管痉挛、急性心力衰竭患者，慎用于哮喘、冠状动脉痉挛、AVB、周围血管疾病、重度高脂血症、糖耐量异常者，即使使用也不宜采用常规的降压剂量。糖脂代谢异常必须选用β受体阻滞剂时，宜选用高度选择性β受体阻滞剂。运动员和从事重体力活动者尽量避免使用。长期应用突然停药可发生撤药综合征，尤其是冠心病患者可诱发心绞痛，除非临床必须用药。每次减量不宜过大，尤其是原来使用较大剂量时。本品不宜与维拉帕米合用，与地尔硫䓬合用时要谨慎，需从小剂量开始。与利舍平或含有利舍平的复方制剂（复方降压片）合用可导致重度心动过缓，甚至晕厥。与α受体兴奋剂如麻黄碱、伪麻黄碱、肾上腺素等合用时明显升高血压。
β兼α受体阻滞剂：以阻滞β受体为主，同时兼有阻滞α受体作用。常用药物包括卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。卡维地洛阻滞α、β受体的作用为1∶7。与β受体阻滞剂相比，其降压作用明显，β受体阻滞作用略低，与α受体阻滞剂比较，不引起体位性低血压。不良反应与β受体阻滞剂相似。因可能具有水、钠潴留的作用，应与利尿剂联用。
7）α受体阻滞剂的降压作用特点与临床选择：阻断节后肾上腺素能α受体而扩张周围小动脉，分为选择性和非选择性。非选择性α受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明，同时阻滞α1、α2受体；选择性α受体阻滞剂包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和奈哌地尔，选择性阻滞α1受体，特点是降压的同时不伴有心排血量的改变。酚苄明作用时间＞24小时，酚妥拉明作用时间短暂，需要静脉反复或持续用药。哌唑嗪半衰期为2～3小时，作用时间为6～8小时，起始剂量为1 mg，逐渐增大剂量。特拉唑嗪半衰期为12小时，起始剂量为1 mg，逐渐增大剂量；多沙唑嗪半衰期为11小时，起始剂量为0.5 mg，逐渐增至常规用量，两者均于用药4～8周后作用达高峰。因大规模临床试验提示不能降低高血压患者的心血管事件，甚至有增加心血管事件发生率的趋势，故不作为高血压的首选药物，仅用于高血压伴有前列腺增生、高脂血症和糖耐量异常的患者，或作为难治性高血压联合药物。主要不良反应为头痛、头晕和首剂体位性低血压、水及钠潴留。开始用药应在入睡前，以防发生体位性低血压。使用中测量坐立位血压，最好使用控释剂。可与利尿剂、β受体阻滞剂联用。禁用于体位性低血压者，慎用于高龄老年和心力衰竭患者。
8）其他降压药物的作用特点与临床选择
中枢抑制剂：可乐定、甲基多巴通过兴奋中枢神经的α2受体而减少交感神经的传出冲动，减慢心率，降低心排血量、外周血管阻力，并抑制肾素分泌。莫索尼定通过选择性激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体I2而降低交感神经活性，引起外周血管扩张和血压下降；与可乐定相比，对α2受体的亲和力较弱，在降压的同时无明显减慢心率和中枢镇静作用。可乐定服用后30分钟血压开始下降，2～4小时达高峰，作用维持4～24小时；甲基多巴2～5小时起效，作用维持24小时；莫索尼定降压作用4～6周最显著。中枢神经抑制剂对不同体位的血压均有显著的降压作用，但不作为首选药物，可用于难治性高血压联合用药时，或用于肾功能不全和血浆肾素增高的患者。甲基多巴用于妊娠高血压综合征是安全的。可乐定可与利尿剂和血管扩张剂联用，因具有降压拮抗作用而不宜与普萘洛尔、胍乙啶、溴苄胺和三环类抗忧郁药合用。主要不良反应包括嗜睡、口干、停药后反跳现象等。甲基多巴可致可逆性肝损害、狼疮综合征，禁用于肝病患者。可乐定禁用于孕妇。
周围交感神经抑制剂：利舍平通过耗竭周围交感神经末梢的去甲肾上腺素而抑制反射性血管收缩和肾素分泌，降压作用温和而持久，口服1周后开始下降，2～3周达最低水平。不作为首选药物单独使用，但可作为难治性高血压的联合用药，也适用于交感神经活性过度增强和血浆肾素增高的患者。不能与单胺氧化酶抑制剂合用。主要不良反应为鼻塞、抑郁、增加胃酸分泌而加重溃疡、诱发胆绞痛等。禁用于溃疡病、精神抑郁患者。
节后交感神经抑制剂：胍乙啶降压机制为耗竭节后交感神经末梢的去甲肾上腺素，阻碍肾上腺素能节后神经末梢冲动的传递，降低外周小血管阻力，减慢心率，降低心排血量。服药后24～36小时血压下降，停药后作用持续3～4天，降低坐位、立位血压尤为显著。可作为常规降压药物难以控制高血压时的联合用药，与利尿剂合用可增强作用，不宜与单胺氧化酶合用。不良反应与迷走神经张力增强有关，如口干、乏力、腹泻、阳痿，可致体位性低血压。慎用于冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾功能不全；禁用于青光眼患者。
直接血管扩张剂：直接作用于小动脉的平滑肌使动脉扩张。常用药物有肼屈嗪、米诺地尔。肼屈嗪服药后作用迅速，3～4小时作用达高峰，持续24小时。米诺地尔作用显著而持久，1次给药降压作用可持续12小时以上，可作为难治性高血压患者的联合用药。肼屈嗪可安全地用于妊娠高血压综合征患者，其静脉制剂可用于妊娠高血压综合征急症的治疗，口服制剂可用于肾功能不全者，并可与β受体阻滞剂、利尿剂或中枢交感神经抑制剂联用。常见不良反应包括头痛、头晕、乏力、呕吐、腹泻、心率增快、周围神经炎等。长期大量（＞400 mg/d）服用可引起类风湿关节炎和狼疮综合征。禁用于冠心病、主动脉夹层、心动过速及近期脑出血患者。
（5）联合用药的目的和适应证
1）联合用药的目的：①提高降压疗效。降压作用机制不同但具有互补性，不同药物的疗效具有相加作用。联合用药较单药治疗使血压达标更早，单药治疗有效率约为60%，两药联合可达90%；单一用药增大剂量与降压之间并非呈线性关系。②降低心血管事件。高血压患者心血管事件的降低主要来自于血压的控制，但高血压合并靶器官亚临床损害或合并临床疾病时，常需联合用药。联合用药作用于不同的机制，有利于重要器官的保护和预防心血管事件。③抵消不良反应。合理选用药物联合降压，可互相抵消和减弱药物的不良反应。起始给予两药小剂量，较单药给予全量的不良反应更小。④提高患者依从性。药物效果增强使患者依从性提高，固定复方制剂对于患者的依从性可能更高。
2）联合用药的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的患者，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物。如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3～4种以上的降压药物。
3）联合用药疗效比较：INSIGHT（international nifedipine GITS study interventions as a goal in hypertension treatment）研究表明，钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂降压效果优于β受体阻滞剂+利尿剂；LIEF研究证实，ARB+利尿剂较β受体阻滞剂+利尿剂更能降低心血管事件，逆转左心室肥厚的作用更好；ASCOT-BPLA研究显示，钙离子拮抗剂+ACEI与钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂比较，不但获得更大的降压效果，而且心血管事件显著降低；VALUE（valsartan antihypertensive long-term use evaluation）研究表明，以钙离子拮抗剂为基础的联合治疗方案较ARB为基础的联合治疗方案在控制血压方面更好，但降低糖尿病的发生率方面以缬沙坦为基础的联合治疗方案更显著；ACCOMPLISH（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension）研究显示，ACEI+钙离子拮抗剂与ACEI+利尿剂比较，心血管死亡与脑卒中、心肌梗死的发生率显著降低。总体研究情况说明，ACEI+钙离子拮抗剂优于其他联合，以钙离子拮抗剂为基础的联合降压治疗优于以ACEI为基础的联合降压治疗，并且以ACEI或钙离子拮抗剂为基础的联合治疗优于利尿剂+β受体阻滞剂，虽然利尿剂+β受体阻滞剂也可有效降压和降低心血管事件的发生率。相关研究还表明，β受体阻滞剂降压疗效并不显著，但并不影响其降低高危患者心血管事件的地位。
4）常用的联合用药方案
两药联合方案：①优先使用，二氢吡啶类钙离子拮抗剂+ACEI；二氢吡啶类钙离子拮抗剂+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙离子拮抗剂+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂。②一般使用，利尿剂+β受体阻滞剂；α受体阻滞剂+β受体阻滞剂；二氢吡啶类钙离子拮抗剂+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。③不作为常规使用，ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药+β受体阻滞剂。ACEI+β受体阻滞剂虽然降压方面无协同作用，但在某些交感神经活性增高、高动力循环状态的高血压患者可以选择，尤其适用于心力衰竭患者。ACEI+ARB经大规模临床试验证实可进一步降压，但不能进一步降低终点事件的发生，甚至增加不良事件的危险性（如低血压、高钾血症及肾脏损害）。但相关研究提示，ACEI+ARB联用进一步降低慢性肾病患者的蛋白尿，严重心力衰竭患者能够降低再住院率。值得提出的是，在2型糖尿病伴肾功能不全患者进行的Altitude试验中，因肾素抑制剂阿利吉伦与ACEI或ARB联合，使非致死性脑卒中、肾脏并发症、高钾血症和低血压的发生率明显升高，试验被迫停止。该试验提示，全面阻断RAAS不能获益，反而升高风险。
三药联合方案：在两药联用方案的基础上加用另一种降压药物，其中二氢吡啶类钙离子拮抗剂+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂最为常用。
4药联合方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联用的基础上加用第4种药物，如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂。
固定配比复方制剂：又称单片固定复方制剂。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，能够改善治疗的依从性。大规模临床试验证明，氨氯地平/缬沙坦（5 mg/80 mg）固定配比复方制剂能够进一步降压，对2～3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗药物的选择之一。降压药与其他心血管药物组成的固定配比复方制剂有二氢吡啶类钙离子拮抗剂+他汀类、ACEI+叶酸。应用时注意其相应的成分、剂量、适应证、禁忌证或可能的不良作用。
（6）合并不同临床情况时降压药物的选择
1）靶器官损害：①左心室肥厚选用ACEI/ARB、钙离子拮抗剂；②动脉硬化（无症状）选用钙离子拮抗剂、ACEI；③微量蛋白尿选用ACEI或ARB；④肾功能损伤选用ACEI或ARB。
2）靶器官疾病：①心绞痛选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；②心肌梗死后选用β受体阻滞剂、ACEI或ARB；③心力衰竭选用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂；④阵发性心房颤动宜选用ARB/ACEI，而永久性心房颤动选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；⑤脑卒中选用ACEI或ARB、钙离子拮抗剂、吲哒帕胺；⑥蛋白尿/各种类型肾病选用ACEI或ARB、襻利尿剂；⑦周围血管疾病选用钙离子拮抗剂。
3）其他情况：①糖耐量异常与糖尿病选用ACEI或ARB；②代谢综合征选用ACEI或ARB、钙离子拮抗剂；②妊娠选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、甲基多巴、肼屈嗪、拉贝洛尔。
（7）常用降压药物的用量与用法：见表3-1。
表3-1 常用降压药物的用量与用法
（续表）
（续表）
（8）高血压固定配比复方制剂的组成及用法
1）传统固定配比复方制剂：复方利舍平片（利舍平0.032 mg/氢氯噻嗪3.1 mg/双肼屈嗪4.2 mg/异丙嗪2.1 mg）1～3片，每天2～3次；复方利血平氨苯蝶啶片（利舍平0.1 mg/氨苯蝶啶12.5 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/双肼屈嗪12.5 mg）1～2片，每天1次；珍菊降压片（可乐定0.03 mg/氢氯噻嗪5 mg）1～2片，每天2～3次。
2）ACEI/利尿剂组成的固定配比复方制剂：卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10 mg/氢氯噻嗪6 mg）1～2片，每天1～2次；贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次；培哚普利/吲哒帕胺（培哚普利4 mg/吲哒帕胺1.25 mg）1片，每天1次；赖诺普利/氢氯噻嗪（赖诺普利10 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次；复方依那普利片（依那普利10 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次。
3）ARB/利尿剂组成的固定配比复方制剂：氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg；氯沙坦钾100 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次；缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1～2片，每天1次；替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次；厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5 mg）1片，每天1次。
4）钙离子拮抗剂/非利尿剂降压药组成的固定配比复方制剂：氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5 mg/缬沙坦80 mg）1片，每天1次；氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5 mg/贝那普利10 mg）1片，每天1次；尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10 mg/阿替洛尔20 mg）1片，每天1～2次；尼群地平/阿替洛尔（尼群地平5 mg/阿替洛尔10 mg）1～2片，每天1～2次。
5）降压药/非降压药组成的多效固定配比复方制剂：依那普利/叶酸片（依那普利10 mg/叶酸片0.8 mg）1～2片，每天1～2次；氨氯地平/阿托伐他汀（氨氯地平5 mg/阿托伐他汀10 mg）1～2片，每天1次。
（9）高血压患者合并其他危险因素的处理
1）调脂治疗：临床大规模试验证实，降脂治疗使高血压患者脑卒中的危险显著降低；对于冠心病合并高血压患者能够明显减少冠心病事件及总病死率。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压患者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀类药物用于高血压合并血脂异常安全有效。他汀类药物降脂治疗对心血管危险分层为中危、高危的患者可带来显著临床获益，但低危人群未见获益。基于安全性及效益/费用比的考虑，低危人群的一级预防使用他汀类药物仍应慎重。
2）血糖控制：高血压合并糖尿病时心血管病发生危险更高。英国前瞻性糖尿病研究（UK prospective diabetes study，UKPDS）显示，强化血糖控制和常规血糖控制较预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。控制血糖的目标是空腹血糖≤6.1 mmol/L，Hb Alc≤6.5%。对于老年人、并发症多、自理能力差的患者，空腹血糖≤7.0 mmol/L或Hb Alc≤7.0%、餐后血糖≤10.0 mmol/L是合理的。对于中青年糖尿病患者，要求空腹血糖≤6.1 mmol/L、餐后血糖≤8.1 mmol/L、Hb Alc≤6.5%。
3）抗血小板药物：①高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑血管病，或TIA史及合并周围动脉硬化疾病患者，应用小剂量阿司匹林每天100 mg进行二级预防；②合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应当使用阿司匹林，通常急性期给予负荷量每天300 mg，然后应用小剂量（每天100 mg）作为二级预防；③高血压合并心房颤动的高危患者宜口服抗凝剂，中、低危患者或不能口服抗凝剂的患者可给予阿司匹林；④高血压合并糖尿病、心血管高危者可用小剂量阿司匹林（每天75～100 mg）进行一级预防；⑤阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷，（每天75 mg）替代，使用时须在高血压控制稳定（＜150/90 mm Hg）后开始应用，并筛选出血的高危患者。
4）多种危险因素的综合干预：强调综合心血管危险因素的干预，并使各种可逆性危险因素达到目标水平，能进一步降低心脑血管事件。综合干预是多方面的，包括降压、调脂、控制血糖、抗血小板或抗凝等。对于叶酸缺乏者补充叶酸也是综合干预的措施之一。