8.2.1 房室传导阻滞的分型及发病机制
（1）房室传导阻滞（AVB）定义：是指激动从心房传至心室的过程中，任何部位发生传导延迟或阻滞，以致激动部分或完全不能到达心室。主要阻滞部位有：希氏束以上的房室结和希氏束；希氏束以下的分支，常为双侧束支或3支阻滞的结果。
（2）AVB的分型：根据阻滞的持续时间分为暂时性AVB和永久性AVB。根据阻滞的程度不同分为：①I度AVB，是全部心房激动均能传到心室，但传导时间延迟，阻滞部位多在房室结以上。又分为3型：I度I型，PR间期逐渐延长后又逐渐减小，并循环往复；I度Ⅱ型，为P-R间期固定不变；I度Ⅲ型，P-R间期延长无规律性。②Ⅱ度AVB，是指部分心房激动不能下传。又分为Ⅱ度I型（文氏现象，Mobitz I型，即莫氏I型）和Ⅱ度Ⅱ型（MobitzⅡ型，即莫氏Ⅱ型）。Ⅱ度Ⅱ型AVB中，房室传导比例呈3∶1或3∶1以上比例传导，称为高度AVB；若绝大多数P波后无QRS波，心室基本由房室交界区或心室自主节律控制，称为近乎完全性AVB。③Ⅲ度AVB，是指心房激动均不能下传到心室，为完全性AVB。
（3）AVB的发病机制
1）I度AVB：可发生于心房内、房室结、房室束、束支及末梢纤维中。Nalula等报道244例I度AVB患者，希氏束电图检查证实，心房内传导阻滞占3%，房室结内阻滞占19%，希氏束或束支阻滞占7%，而多部位阻滞占71%。主要是房室传导系统相对不应期病理性延长，以及房室交界区动作电位3相复极不全、房室结双径路、房室结4相阻滞、双束支同步传导延缓等。病理改变多不明显，为暂时性缺血、缺氧、水肿、炎症、电解质紊乱及使用药物等，也见于部分正常健康人，如运动员。
2）Ⅱ度I型AVB：阻滞发生于房室结、希氏束、束支及蒲肯野纤维分别为82%、9%和9%。多见于迷走神经功能亢进、风湿性心肌炎、高血压、洋地黄中毒及AMI，病理改变相对较轻，常为可逆性因素引起。递减性传导是Ⅱ度I型AVB的电生理基础，房室结是最易发生的部位。文氏现象时，房室结绝对不应期与相对不应期病理性延长，而室上性激动依次落在相对不应期的晚、中、早期，致使房室传导时间逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，文氏周期中最后1次室上性激动落在绝对不应期上而不能下传至心室，出现QRS波脱漏。
3）Ⅱ度Ⅱ型AVB：房室传导呈比例中断，房室结及其以下传导阻滞分别为38%和62%，可与Ⅱ度I型AVB交替出现。病理改变比较严重，多为不可逆性。常见于严重的器质性心脏病、高钾血症等。房室传导的病理性不应期延长，延长的绝对不应期间歇超过1个心房的心动周期，使下1个P波受阻，QRS波群脱漏1次。相对不应期无延长而P-R间期正常。
4）Ⅲ度AVB：病理组织改变常广泛而严重，多为不可逆性。易发于传导系统的炎症、纤维变性和广泛的前壁心肌梗死导致希氏束损伤，或引起左右束支分叉处或双束支坏死等。心脏手术、射频消融严重损伤使房室传导中断也较为常见。成人传导系统变性多由于Lev病和Lenegre病所致，Lev病为心脏纤维支架的钙化和硬化，常累及主动脉瓣、二尖瓣、中央纤维体和室间隔顶部；Lenegre病为传导系统本身的原发性硬化变性，不累及心肌和心脏纤维支架。Lev病和Lenegre病可能是成人孤立性慢性AVB的最常见原因，常伴束支传导阻滞。房室传导组织完全中断或缺如见于先天性完全性AVB。
（4）不同病因与病理改变对房室传导阻滞程度的影响
1）心肌炎：局灶性炎症多累及房室结，造成I度和Ⅱ度I型AVB，大多数恢复，少数呈慢性阻滞；弥散性炎症累及希-蒲系统，阻滞可为Ⅱ度Ⅱ型AVB及其以上，但大多恢复，少数呈慢性阻滞，部分患者死亡。(https://www.daowen.com)
2）AMI：发生于下壁时，常累及房室结，呈局灶性坏死或退行性变，阻滞程度从轻到重逐渐演变，可由I度演变为Ⅱ度甚至Ⅲ度AVB，大多1周内逐渐恢复；发生于前壁时，损伤和坏死范围大，可累及希-蒲系统，阻滞程度常比较重，而且可从Ⅱ度突然变为Ⅲ度AVB而导致死亡，存活者传导阻滞大多消失。
3）冠心病和心肌病：呈比较广泛的退行性变，常累及房室结或希-蒲系统，阻滞程度从I度到Ⅲ度AVB不等，多数难以恢复并持续存在。
4）心脏外科手术：由损伤和水肿引起，累及房室结或希-蒲系统，阻滞程度与预后取决于损伤程度，损伤较轻者阻滞程度轻并可恢复，损伤重者持续存在Ⅲ度AVB，甚至导致死亡。
5）先天性心脏畸形：大多数在房室结，少数在希-蒲系统。主要为传导系统出现部分缺如或纤维变性，多呈Ⅲ度AVB，部分患者持续存在，心室率50～60次/分，临床症状较少，预后良好，但少数患者频发阿-斯综合征。
6）原因不明的希-蒲系统纤维化：广泛的纤维变性，阻滞程度从I度到Ⅲ度AVB不等，起始为单侧束支传导阻滞，逐渐发展为双束支传导阻滞，房室交界区传导正常，此后发展为3支阻滞，最终发展为持续的Ⅲ度AVB。整个发展阶段可持续10年以上。
7）高钾血症：影响房室结和希-蒲系统，常为I度或Ⅱ度AVB，经及时发现和治疗可恢复。
8）药物作用：抗心律失常药物如洋地黄、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂常引起，多为I～Ⅱ度AVB，严重者出现Ⅲ度AVB，经停用相关抗心律失常药物可恢复。
9）其他：缺氧、迷走神经功能亢进等影响房室结，多为I度或Ⅱ度I型，经治疗可恢复。