9.7.2　三尖瓣关闭不全

（1）病因：三尖瓣关闭不全由自身瓣膜病变引起者罕见，主要继发于右心扩大引起的三尖瓣相对性关闭不全。常见于二尖瓣狭窄、慢性肺心病、累及右心室后壁的心肌梗死、风湿性心脏病、合并肺动脉高压的先天性心脏病以及心肌病，少见于风湿性三尖瓣炎、Ebstein畸形、感染性心内膜炎所致瓣膜损害、三尖瓣脱垂（同时伴有二尖瓣脱垂，常见于Marfan综合征）、右心房黏液瘤及胸部外伤。类癌综合征患者的类癌斑块常沉积于三尖瓣的心室面，并使瓣尖与右心室壁粘连，引起三尖瓣关闭不全，而且多合并肺动脉瓣病变。

（2）病理变化：因右心房与右心室压力阶差较小，反流量相对较轻，右心室和右心房明显扩大出现较晚，代偿期相对较长，右心衰竭属于病变晚期表现。但合并二尖瓣病变或其他疾病引起的肺动脉高压者，三尖瓣反流增加，右心负荷明显加重，病情进展较快，容易导致右心衰竭失代偿。同时，因三尖瓣反流加重，以及右心衰竭导致的心排血量减少，使二尖瓣病变引起的肺静脉淤血相应减轻，但左心排血量却进一步下降。

（3）症状：当发生肺动脉高压时，右心排血量降低，左心排血量减少，体静脉淤血，引起相应的症状。对于合并二尖瓣病变者，左心排血量进一步降低，肺循环淤血虽得到减轻，但外周供血不足的症状更为明显。

（4）体征：①收缩期杂音：胸骨左下缘闻及全收缩期杂音，吸气时增强，但不伴有肺动脉高压时难以闻及杂音；②舒张期杂音：反流量大者引起三尖瓣相对性狭窄，出现低调舒张中期杂音，伴有S3；③颈静脉搏动：由右心室血液回流至右心房和上腔静脉引起；④体静脉淤血征：颈静脉充盈、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、外周水肿等。(https://www.daowen.com)

（5）检查：心电图检查常见右心室肥大及ST-T段改变，P波高尖，常合并RBBB。X线检查显示右心室、右心房扩大，可检查见奇静脉扩张和胸腔积液。超声心动图检查显示右心室、右心房扩大，上、下腔静脉搏动，三尖瓣呈连枷样改变，同时可评估三尖瓣的反流程度和估测肺动脉压力的改变。

（6）评估：三尖瓣反流的青少年或年轻成人患者，初次评估应行心电图、X线、多普勒超声心动图检查，并测定休息和（或）运动时血氧饱和度。根据严重程度每1～3年复查一次。

（7）诊断：根据典型杂音、左心室与左心房扩大及体静脉淤血体征容易诊断，必要时行超声心动图检查。主要与室间隔缺损、二尖瓣关闭不全、肥厚型梗阻性心肌病相鉴别。

（8）治疗：单纯三尖瓣关闭不全一般不需要手术治疗，应当积极治疗右心衰竭。病情严重的器质性三尖瓣关闭不全（如风湿性），即使无肺动脉高压，也应实施手术治疗。手术指征有运动耐力下降，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的青少年和年轻成人患者；进行性发绀和休息或运动时血氧饱和度＜80%的青少年和年轻成人患者。三尖瓣瓣膜置换术后血栓发生率高，宜选用人工生物瓣，以降低血栓发生率。