9.3.4 二尖瓣关闭不全的治疗
（1）处理原则：避免过度体力活动和剧烈运动；限制钠盐摄入；针对病因治疗，如防治风湿活动及感染性心内膜炎；应用血管扩张剂降低心脏后负荷，减少反流量；适量应用利尿剂，以减轻心脏前负荷，缓解肺淤血症状；使用洋地黄治疗症状性心力衰竭；合并心房颤动快心室率患者控制心室率和抗凝治疗；药物治疗难以阻止病情发展时，具有适应证者尽早实施外科手术；对于急性左心衰竭及急性肺水肿患者，静脉应用血管扩张剂和利尿剂，必要时采取非药物治疗措施，同时针对病因进行治疗。
（2）外科手术：目前认为，外科手术仍是二尖瓣关闭不全的标准疗法。
1）总适应证：有症状的急性二尖瓣反流患者；慢性严重的二尖瓣反流和NYHA心功能≥Ⅱ级，LVEF≥30%，经内科治疗无效；无明显症状的慢性严重二尖瓣反流，轻、中度左心室功能不全，LVEF 30%～60%和（或）收缩末内径≥40 mm的患者；NYHA心功能≤Ⅱ级，但影像学检查显示心脏进行性扩大，LVEF持续下降者。国外指南推荐，急性、慢性二尖瓣关闭不全患者，若有相关的临床症状、左心室收缩末期内径＞45 mm，并且LVEF＞30%者应实施二尖瓣修补术（推荐类型I，证据水平A）。需要强调的是，需要外科手术的大多数严重二尖瓣关闭不全的患者，二尖瓣修复术的效果优于二尖瓣置换术，建议优先进行二尖瓣修复术。
2）瓣膜修复术适应证：二尖瓣松弛引起脱垂；腱索过长或断裂；风湿性二尖瓣局限性病变，前叶柔软且无皱缩，腱索有纤维化和钙化而无挛缩；感染性心内膜炎合并二尖瓣赘生物或局限性穿孔，前叶无或轻微损害者。对于无症状左心室功能正常者，每6～12个月检查一次超声心动图。如出现左心室功能不全（LVEF≤60%或左心室收缩末径≥45 mm）、心房颤动或肺动脉高压者，应考虑二尖瓣修复术。对于无症状的重度二尖瓣狭窄患者，如年龄＜70岁，左心室功能进行性下降，瓣膜适合修复，应考虑手术治疗；如年龄≥70岁，因手术病死率明显升高，一般有症状时才予以修复术。中重度二尖瓣反流合并中重度症状（NYHAⅡ～Ⅳ级），且LVEF≥30%应实施修复术。
3）人工瓣膜置换术适应证：无法修复或不愿行修复术的患者，可实施瓣膜置换术。
（3）介入治疗：无论瓣膜修复术还是瓣膜置换术，如果LVEF＜30%，手术病死率高，预后不良，不宜采用外科手术治疗。欧洲一项流行病学调查资料显示，年龄＞80岁的二尖瓣关闭不全患者最终接受外科手术的约为15%，绝大部分患者采用了内科姑息治疗。对于年龄较大、并发症较多、外科手术风险较高的二尖瓣关闭不全患者，经皮二尖瓣修复术不失为外科手术的替代疗法。(https://www.daowen.com)
1）基本原理：20世纪90年代初，Alfieri等首先报道了外科“边对边”缝合技术，又称“双孔”技术。该手术是将瓣叶对合处的中部将瓣叶游离缘进行缝合，将一孔型的二尖瓣口改为双孔二尖瓣，能够有效治疗瓣环无明显扩张、反流并局限于前叶和后叶的二尖瓣关闭不全患者。基于此，1999年Ted Feldman等人研发出一种以导管和瓣膜钳夹为基础的经皮二尖瓣修复装置（MtraClip），该装置通过导管将夹钳送至二尖瓣口，利用永久钳夹合二尖瓣最大反流处的游离缘，实现类似于以往外科“边对边”缝合技术的手术效果。此后，经冠状静脉窦、经左心房、经右心房穿刺房间隔等途径安放装置，并开展经皮二尖瓣置换技术的动物研究。
2）经冠状静脉窦二尖瓣缩环术：利用冠状静脉窦与二尖瓣环邻近且平行的解剖特点，将不同型号的特制缩环装置经颈静脉或股动脉入路置入冠状静脉窦，通过缩环装置的弹性收缩力将扩大的二尖瓣环缩小，进而使二尖瓣口面积减少。目前，仅适用于因左心室扩张或乳头肌功能不全而不伴有二尖瓣腱索和瓣叶解剖学变化的功能性二尖瓣关闭不全，同时要求二尖瓣环无明显钙化。虽然操作简单，但是仅有12%的成年人其冠状静脉窦与二尖瓣环处在同一平面上，大部分人的冠状静脉窦位于二尖瓣环上方，无疑限制了该项技术的运用。同时部分患者出现冠状动脉左回旋支受压的情况，但由此而引起的心肌缺血事件极少。临床研究初步显示该治疗方法是安全的，并且二尖瓣反流减轻，心功能逐步改善。但其确切疗效及安全性有待于大规模临床研究的证实。
3）经皮穿刺左心房侧二尖瓣装置治疗：包括二尖瓣环消融成形术和二尖瓣成型环置入术。前者通过特制的装置（代表装置有Quantumcor和Micardia）经股动脉逆行和经胸壁顺行途径送至二尖瓣瓣环处，利用射频能量加热二尖瓣瓣环并使其损伤，损伤的二尖瓣环在愈合的过程中产生纤维化瘢痕，使瓣环直径变小，从而达到减少反流的目的。后者通过特制的Millipede环，经导管将其放置到二尖瓣瓣环的心房侧。Millipede环由于具有形状记忆功能，其直径在放置后会自动缩小，由此而产生缩小瓣口的作用，在二尖瓣、三尖瓣反流中均可使用；Cardiobandxitong系统主要原理是在X线和超声引导下，经导管在心房侧置入C型环而起到缩小自身瓣环的作用。目前正在进行人体试验。
4）经左心室实施二尖瓣缩环操作：代表装置有Mitralign，经外周动脉拟行在左心室侧通过穿越导丝释放射频能量，穿过房室环，再交换输送鞘管，将铆钉样装置固定在左心房面，在左心室侧收紧连接铆钉的牵引线，随着牵引线的拉紧使二尖瓣缩小。人体试验初步表明，该装置不仅可缩小瓣环直径，而且在随访6个月时，患者左心室舒张末容积减小。
5）经皮二尖瓣缝合装置：代表装置有MitraClip系统，是由铬合金组成的宽约4 mm的“V”形钳夹装置，夹子的两臂可以在人为控制下自由开合。经股静脉入路并在X线和经食管超声心动图的引导下，将该装置送入右心房，穿刺房间隔后达二尖瓣口而进入左心室，在近二尖瓣中心点处将开放状态的夹子于二尖瓣关闭瞬间钳夹两个瓣叶的游离缘而固定，实现类似于以往外科“边对边”缝合技术的效果。国外临床试验证实，该装置安全有效，能够显著减轻二尖瓣反流，显著改善心功能，左心室舒张末内径缩小；与外科手相比，术后30天的生存率无差异，术后充血性心力衰竭的住院率显著降低。根据目前的临床试验数据，大多数中重度器质性或功能性二尖瓣反流患者，可使用MitraClip装置经导管二尖瓣修复术。目前临床试验中心的入选标准是：①中重度二尖瓣关闭不全（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）；②存在与反流相关的临床症状，或由其引起的并发症如心脏扩大、心房颤动或肺动脉高压；③左心室收缩末内径≤55 mm，LVEF＞25%，可平卧耐受手术；④二尖瓣口开放面积＞4.0 cm2，二尖瓣腱索无断裂，前后瓣叶无严重瓣中裂；⑤若为功能性二尖瓣关闭不全患者，两瓣尖的对合长度＞2 mm，瓣叶接合处相对于瓣环深度＜11 mm；⑥对于二尖瓣脱垂者，连枷间隙＜10 mm，连枷宽度＜15 mm。国内葛均波院士率先开展了经导管二尖瓣钳夹术，并获得成功。
6）经皮二尖瓣置换术：目前，有CardiAQ瓣膜支架和Endovalve-Herrmann支架。CardiAQ瓣膜支架为带有锚定装置的镍钛记忆合金制成。在动物实验中应用该装置经股静脉入路穿刺房间隔后成功置换猪的自体二尖瓣，术后该装置位置良好，固定牢固，未影响左心室流出道，也没有瓣周漏的发生。但存在二尖瓣瓣环处难以稳定锚定、缺乏影像标记点而难以准确定位置入等技术问题，并且置入后存在左心室流出道狭窄的潜在风险。