5.8.4　抗栓药物预防脑卒中

（1）一级预防：目前尚无证据表明阿司匹林对所有脑卒中的一级预防提供特殊保护，而且使用非常低的剂量有时也会产生不良反应，因此建议阿司匹林用于心血管事件包括脑卒中10年风险为6%～10%患者的预防，不建议阿司匹林用于低危患者首次脑卒中的预防（推荐类型I，证据水平A）；对于糖尿病或糖尿病合并无症状性周围动脉疾病（ABI＜0.90）而没有其他明确脑血管病的患者，阿司匹林用于预防首次脑卒中无用（推荐类型Ⅲ，证据水平B）。大规模试验表明，阿司匹林预防缺血性脑卒中的有效性在年龄≥65岁的女性患者具有明显的优势，但由于脑出血的风险增加，抵消了预防缺血性脑卒中的获益。对于所有的高血压、高脂血症、糖尿病及10年心血管风险≥10%的亚组人群，均能从阿司匹林的预防中获益。目前建议当女性脑卒中的风险足够高，且阿司匹林的预防获益超过治疗本身的风险时，可以考虑应用阿司匹林（81 mg/d或隔日100 mg）预防首次脑卒中（推荐类型Ⅱa，证据水平B）。

（2）二级预防

1）阿司匹林单用为唯一最高推荐：为减少非心源性缺血性脑卒中或TIA的复发，以及心血管事件的风险，应当抗血小板治疗，而不是抗凝治疗，包括普通肝素、低分子肝素或华法林。大规模临床研究证实阿司匹林在降低缺血性脑卒中的再发、出血转化和死亡率方面均优于华法林。单用阿司匹林（50～325 mg/d）作为缺血性脑卒中抗血小板治疗的唯一最高推荐，阿司匹林25 mg+双嘧达莫200 mg缓释片（每日2次）、单用氯吡格雷75 mg/d是可供选择的治疗方案。不推荐阿司匹林+氯吡格雷作为常规抗血小板治疗。(https://www.daowen.com)

2）心房颤动合并缺血性脑卒中：无论是阵发性心房颤动还是永久性心房颤动合并缺血性脑卒中或TIA，推荐使用维生素K拮抗剂（华法林）进行抗凝治疗，保持INR 2.0～3.0；华法林不能耐受或有禁忌证时，单用阿司匹林抗血小板治疗。基于ACTIVE-A（atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascual events A）研究结果，强调氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗与华法林单药抗凝治疗具有同样的出血风险，不推荐双联抗血小板治疗。对心房颤动患者要采用量表法进行危险分层，高危患者如近3个月内发生缺血性脑卒中或TIA、CHADS2评分5～6分，若需要终止抗凝药物，可用普通肝素、低分子肝素作为特殊情况下的过渡治疗。

3）瓣膜性心脏病或人工瓣膜：权衡治疗获益与出血风险至关重要。因出血风险增高，使用阿司匹林+华法林趋于保守。如果使用，必须警惕某些可能增高出血风险的患者。

4）心肌病：对于窦性心律、LVEF≤35%的患者不推荐应用华法林，但可使用抗血小板药物。