3.5.7 高血压脑病
（1）定义：各种诱因使血压突然升高，脑血管自身调节功能严重障碍，导致脑血流灌注过多，液体经血-脑屏障渗透到血管周围脑组织，发生脑组织水肿、颅内压升高，从而引发以脑和神经功能障碍为主的临床综合征。主要表现为剧烈头痛、烦躁、恶心、呕吐、视力障碍、抽搐、意识障碍，甚至昏迷等，救治不及时极易发生死亡。
（2）病因与诱因：①高血压是基础病因，以急进型高血压和难治性高血压最为常见，其次是急慢性肾炎、肾盂肾炎、子痫、嗜铬细胞瘤；②过度劳累、情绪激动、神经紧张、气候变化、内分泌失调、降压药物停用等均为诱发因素；③部分患者无明显诱因。
（3）发生机制：高血压脑病的发生，主要取决于血压升高的程度、速度及个体耐受性，而血压升高的速度起着决定作用。在正常情况下，脑血管调节主要随着血压的水平而变化，当血压变低时脑血管扩张，血压变高时脑动脉收缩，以脑动脉血管自动调节功能保持脑血流的相对稳定。正常人平均动脉压为60～120 mm Hg，脑血流量保持稳定的状态。对于正常血压者短时间内突然产生高血压，可在相对较低的血压水平下发生高血压脑病；而长期缓慢升高的高血压患者由于小动脉管壁增厚、管腔狭窄等缓慢结构重构，脑血流自动调节曲线右移，平均动脉压为120～160 mm Hg仍能保持相对稳定的脑血流量；当平均动脉压＞160～180 mm Hg时，脑动脉调节功能降低，不能继续收缩以维持血流稳定，由主动收缩变为被动扩张，脑灌注显著增多而发生颅内压升高、脑水肿，并继发点状出血和小灶性梗死。
（4）临床特点：①病程长短不一，数分钟至数天，多为12～24小时。②多有明确的诱发因素，伴有比较显著的血压升高（舒张压常＞130 mm Hg），出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等早期症状。③病情发展快，进行性加重，出现头痛、抽搐和意识障碍（高血压脑病三联征），或头痛、呕吐和视盘水肿（颅内高压三联征）。④伴或不伴视力模糊、偏盲或黑矇（视网膜动脉痉挛），视网膜可发生水肿、出血、渗出。⑤严重者出现呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭急剧恶化、严重神经功能缺损（一过性偏瘫、失语）。⑥颅脑CT检查可见弥散性脑白质密度降低，脑室变小；MRI检查对脑水肿的影像学改变更为敏感，顶枕叶水肿具有特征性；偶见小灶性缺血或出血灶。
（5）诊断与鉴别诊断：诊断条件为血压急剧升高+神经症状（高血压脑病三联征）或体征+排除脑卒中、硬脑膜下血肿、脑瘤等疾病。高血压脑病的诊断要注意从以下临床情况进行评价与判断：①头痛，头痛为早期症状，多为弥散性、持续性并短时间内进行性加剧，伴恶心呕吐，血压下降后好转；②意识障碍，意识障碍和其他神经症状发生于剧烈头痛持续数小时后；③降压治疗的反应，高血压脑病降压治疗后病情迅速恢复，否则进行性加重，对鉴别诊断尤为重要；④眼底改变，出现严重而弥散性的视网膜动脉痉挛；⑤颅脑CT与MRI检查有助于诊断。临床上一般比较容易确立诊断。(https://www.daowen.com)
（6）治疗原则
1）迅速降低血压：实施分段降压策略是治疗高血压脑病的关键，降压目标值为平均动脉压降低20%～25%。对于原有高血压者可使舒张压降至110 mm Hg以下，无高血压者可降至80 mm Hg以下，但需避免降压过低导致脑血流灌注不足。多数高血压脑病经有效降压后病情很快好转。静脉用药宜选用硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平，酚妥拉明仅适用于嗜铬细胞瘤、可乐定撤药、可卡因过量等。因颅内压升高不宜用硝酸甘油。
2）制止抽搐：首选地西泮10～20 mg静脉注射，静脉注射速度成人＜5 mg/min，儿童＜2 mg/min，多数于5分钟内终止（约80%）。地西泮静脉注射后迅速进入脑部，但20分钟后血液及脑中浓度急剧下降，可能再发抽搐，需要15～20分钟内重复给药，并在静脉注射地西泮的同时肌内注射苯巴比妥0.2 g。对于抽搐持续或反复发作（癫痫持续发作）者，应当首选地西泮静脉注射，随之给予地西泮100 mg+5%葡萄糖溶液或生理盐水500 ml，以40 ml/h持续泵入，但需注意对呼吸和意识的影响。氯硝西泮也可作为首选药物，首次用量3 mg，缓慢静脉注射，此后5～10 mg/d静脉滴注或过渡至口服。特点是起效快（数分钟），药效是地西泮的5倍，作用时间较地西泮长1～2倍，对呼吸和心脏的抑制也略强于地西泮。苯妥英钠起效缓慢，需与地西泮或氯硝西泮合用；抑制心脏作用强，注意避免静脉注射速度过快而发生低血压、心律失常；对血管有刺激作用，不要漏出血管外导致组织损伤；与葡萄糖混合易出现沉淀，应使用生理盐水或注射用水溶解后再用葡萄糖稀释。用法为成人首次剂量500～750 mg，儿童10～15 mg/kg，以生理盐水稀释，静脉注射速度＜50 mg/min。抽搐停止后每6～8小时口服或静脉注射50～100 mg维持。地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠难以控制抽搐发作时选用利多卡因，50～100 mg静脉注射，静脉注射速度≤25 mg/min，继以2～4 mg/（kg·h）静脉滴注1～3天。水合氯醛、苯巴比妥、丙戊酸钠也可酌情使用。
3）治疗脑水肿：20%甘露醇125～250 ml快速静脉滴注，每4～8小时1次；呋塞米、地塞米松酌情选用。
4）基础支持：吸氧、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、预防心肾并发症等。值得注意的是，抽搐发作时维持正确的头位与保持呼吸道通畅至关重要。