4.2.15 糖尿病的并发症
（1）糖尿病与心血管疾病
1）糖尿病与心血管疾病危险因素：糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病的诊断标准，也与心脑血管病的危险性增高相关。糖尿病患者发生心血管疾病的危险性较非糖尿病患者增高2～4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报道，2型糖尿病并发症的患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。糖尿病个体心血管病危险性升高的原因与心血管疾病危险因素的聚集有关，包括血脂异常、高血压、高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症和促栓状态。
2）糖尿病与心血管疾病：包括大血管及微血管病变、心肌病变和心脏自主神经病变。糖尿病患者约70%以上死于心血管疾病的各种并发症。血管病变累及大中小动脉、静脉及毛细血管。动脉粥样硬化见于各年龄段，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等，常引起严重的心血管并发症。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿病患者高3～5倍，与非糖尿病的心肌梗死患者相似。患急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，住院期间心源性休克、心力衰竭和死亡的发生率显著高于非糖尿病患者，再发缺血、再梗死的发生率也升高，并且糖尿病患者建立侧支循环的能力较差。即使强化降糖治疗并不能显著降低糖尿病大血管并发症发生的风险。对于糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管病的危险因素。中国心脏调查研究发现，糖尿病是冠心病重要的伴发病，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高，而糖负荷后高血糖的比例更高，对于冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
3）糖尿病与心血管疾病危险因素的监测：糖尿病确诊时及确诊以后，至少每年评估心血管疾病的危险因素，评估的内容包括当前或既往心血管病病史、年龄、腹型肥胖、吸烟、血脂谱、家族史、肾功能损害等。静息时心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限。对于患大血管疾病可能性大的患者，如明显的家族史、吸烟、高血压和血脂异常等，应作进一步的检查来评估心脑血管病变的情况。控制血压和血脂异常与控制血糖同等重要，血压和血脂是否达标直接关系到糖尿病患者的预后。
4）糖尿病合并冠心病时的治疗要点：①使用β受体阻滞剂可以降低糖尿病患者再发心肌梗死和猝死，有效性可能高于非糖尿病患者。对于β受体阻滞剂引起的血糖控制不良或低血糖反应迟钝极少成为严重的问题。②糖尿病合并AMI时，早期应用胰岛素治疗可降低1年的病死率。③糖尿病合并急性ST段抬高性心肌梗死时，溶栓治疗可明显改善预后，而严重出血并发症或脑卒中发生率并未显著增高，视网膜出血是非常罕见的并发症。④血运重建在改善缺血和缓解心绞痛症状方面同样有效，AMI选择PCI能明显改善预后，但再狭窄率较高；CABG桥血管的远期再通率低，采用乳内动脉移植的益处已被证明。但与非糖尿病患者比较，CABG长期生存率仍然较低。
（2）糖尿病脑血管病的临床特点
1）脑动脉硬化：糖尿病病程＜5年者，脑动脉硬化发生率为31%，＞5年者可达70%。临床表现为神经衰弱综合征和皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病）。Binswanger病是发生于动脉硬化基础上以进行性痴呆为主要临床特征的脑血管病。病理特征为脑白质变性、脱髓鞘及胶质细胞增生。CT检查显示皮质下脑白质对称性低密度区。发病机制为大脑白质深穿支小动脉硬化，管腔狭窄，血流减少，导致脑室周围和半卵圆中心白质进行性缺血、神经纤维脱髓鞘，甚至合并多发性腔隙梗死。临床表现为不同程度的痴呆、假性延髓性麻痹（说话不清，吞咽困难，饮水呛咳，哭笑异常）和锥体束症状（不同程度的偏瘫，病理征阳性，掌颏反射阳性）以及锥体外系症状（四肢强直性肌张力增高，动作缓慢，肢体共济失调）。(https://www.daowen.com)
2）无症状脑卒中：国外前瞻性研究发现，无症状脑梗死约占无症状脑卒中的74%，无症状脑出血约占26%。无症状脑梗死以腔隙性脑梗死多见，占无症状脑梗死的83%，多发于基底节区，也可发于放射冠区，病变较深，病灶较小；非腔隙性脑梗死多累及大脑皮质，病灶较大；无症状分水岭梗死多位于大脑前动脉和中动脉或大脑中动脉和后动脉供血的交界区，在皮质形成楔形的低密度灶，未累及运动与感觉功能。无症状脑出血以壳核、屏状核、外囊多见，发病与微血管病有关，仅有轻度的神经系统症状。梯度回波T2加权MRI检查显示均匀一致的卵圆形信号减低区，直径2～5 mm，周围无水肿。
3）急性脑血管病：脑血栓形成多见，脑出血和蛛网膜下隙出血少见。脑梗死以中小动脉阻塞和多发病灶多见，腔隙性梗死更为常见。常见部位为脑桥、基底节、丘脑等的小穿通动脉。临床症状较轻，常反复发作，进行性加重，恢复困难。老年糖尿病性脑梗死反复发生后易导致假性延髓性麻痹和痴呆。糖尿病性出血性脑卒中的临床特点与非糖尿病性相似。
（3）糖尿病与下肢动脉病变
1）临床特点：下肢动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生PAD的危险性较非糖尿病患者显著增多，且发病年龄更早，病情更严重，病变更广泛，预后更差。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞也可引起。PAD与心脑血管病在病理机制上具有共性，PAD对心脑血管病有提示价值。PAD患病率随年龄的增高而增加，糖尿病患者发生PAD的危险性较非糖尿病患者增高2倍。根据踝肱指数（ABI）检查，我国50岁以上的糖尿病患者中，PAD患病率为19.47%～23.80%。PAD除导致缺血性溃疡和坏疽外，更重要的是心血管事件的危险性显著增高，具有更高的病死率。PAD主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件的发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发生危险相当。ABI越低，预后越差，下肢多支血管病变者较单支者预后更差。
2）诊断：在PAD患者中，大多数无症状，出现间歇性跛行者仅有10%～20%。在50岁以上的人群中，对PAD的知晓率仅有16.6%～39.9%，显著低于冠心病和脑卒中。PAD目前存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高致死率“三低二高”的状况。因此，对于50岁以上，运动时出现小腿症状或运动功能下降，小腿血管检查异常和需要进行心血管疾病危险因素评估的糖尿病患者，均应进行下肢血管评估，以明确有无PAD。①如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适症状，应该诊断为PAD。②运动时出现下肢不适，且静息ABI在0.91～1.30的患者，需行踏车或平板运动试验后检查ABI，如ABI下降15%～20%，应该诊断为PAD。③ABI＞1.30的患者，提示动脉有钙化，应该进一步检查趾肱指数（toe brachial index，TBI）和二维超声成像，结果异常者，诊断为PAD。④如果患者静息ABI＜0.41或踝动脉压＜50 mm Hg或趾动脉压＜30 mm Hg，诊断为严重肢体缺血。
3）治疗：包括改善患者下肢的缺血症状以及降低心脑血管事件和死亡的危险；①控制可逆的危险因素，如限酒、戒烟、减轻体重、控制血糖和血压、改善血脂异常等；②抗血小板治疗；③血管扩张剂的应用，如前列腺素E1、贝前列腺素（beraprost）、西洛他唑（cilostazol）、己酮可可碱（pentoxifylline）和沙格雷酯（sarpogrelate）等；④对于间歇性跛行者，应鼓励进行常规的运动训练，可调节下肢肌肉有效的血流分布，改善血流动力学特征，改善肌肉有氧代谢，提高慢性下肢疼痛患者的无痛性步行距离；⑤在内科保守治疗无效的情况下，可以选择经皮球囊血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、血管内支架置入术等；⑥血管腔内微创治疗失败后，为挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术。