5.1.3　动脉粥样硬化的动态发展过程

（1）内皮损伤：动脉粥样硬化的发生首先是动脉内皮功能的损伤，然后脂质沉积并继发炎症反应。如果引起内皮损伤的因素持续存在，可导致动脉粥样硬化的形成和发展。

（2）脂质沉积：主要为LDL沉积到动脉管壁内膜，并与细胞外基质成分如蛋白多糖结合，从而使其从内膜移出的速度减慢，同时容易发生氧化修饰。内皮细胞、单核细胞、平滑肌细胞等类型的细胞均能氧化LDL。①进入动脉壁的LDL首先被内皮细胞轻度氧化，并诱导内皮细胞表达黏附分子，如细胞间黏附因子-1和P-选择素等，促进单核细胞和T淋巴细胞黏附与聚集。②单核细胞在单核细胞趋化定向因子即单核细胞趋化蛋白-1和IL-8的作用下侵入动脉壁内，分化为巨噬细胞并高度氧化LDL；T淋巴细胞在定向趋化因子如IFNγ诱导的蛋白-10的作用下迁移于动脉壁内。③因ox LDL与巨噬细胞的清道夫受体结合缺乏负反馈调节机制，巨噬细胞不断吞噬脂质后逐渐演变为成熟的巨噬泡沫细胞。④内膜中平滑肌细胞吞噬脂质，与巨噬泡沫细胞共同构成脂纹。⑤当动脉粥样硬化的危险因素得到有效干预，脂蛋白进入内膜减少且移出增加，脂纹随之消退；反之则加重。(https://www.daowen.com)

（3）纤维斑块形成：①成熟的巨噬泡沫细胞死亡前后释放出ox LDL、自由基和多种对血管内皮具有毒性作用的水解酶，还合成与分泌许多蛋白类、花生酸类及脂类炎性介质，其中蛋白类的细胞炎性因子包括血小板源生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、TNF-α、IL-1和TGF-β等，均在斑块形成中发挥重要作用。巨噬细胞分泌的炎性介质不需要抗原刺激，但抗原特异性免疫反应促进了斑块的进展，包括修饰的脂蛋白、热休克蛋白、β-2糖蛋白1b和某些病原体。被抗原激活的T淋巴细胞分泌许多细胞因子调节动脉粥样硬化的形成。②在PDGF、FGF的刺激下，平滑肌细胞由中膜向内膜迁移，然而内膜平滑肌细胞通常增殖缓慢，但在斑块破裂和血栓形成等情况下可加速复制。平滑肌细胞合成和分泌I型胶原、Ⅲ型胶原、蛋白多糖和弹性蛋白，由此构成斑块的基质，并可在金属蛋白酶等水解酶的催化下降解，以维持其平衡。③由蛋白多糖-LDL复合体和巨噬细胞坏死释放出LDL组成脂质的核心，平滑肌细胞、胶原和单层内皮细胞构成斑块的纤维帽。④在斑块内过度表达的血管生长因子如FGF和血管内皮生长因子刺激下，斑块内形成丰富的新生血管，易导致斑块内出血。⑤斑块形成初期血管壁多呈负性重构，病变进展而逐渐转变为正性重构。典型病变为偏心性斑块。

（4）非线性发展：动脉粥样硬化实际上是一个非线性（可逆性）的发展过程。由于动脉粥样硬化斑块的增生、静止、缩小、损伤、破裂、修复、再损伤、再破裂、再修复等病理过程，临床可表现为无症状性冠心病、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、ST段抬高性AMI及其交替出现。影响动脉粥样硬化斑块病理变化的因素包括：血脂水平、内皮结构和功能、内皮祖细胞修复能力、全身和局部炎症、纤维帽胶原合成和降解速率、坏死核的大小、新生血管密度、斑块内出血、他汀类药物治疗等。①检出并避免导致斑块破裂的危险因素，有可能预防急性心血管事件的发生；②少数患者冠状动脉斑块的迅速增大可能与无症状性斑块破裂和修复或斑块内出血有关，对此需要积极干预；③积极控制危险因素和规范进行他汀类药物治疗，斑块的大小和性质是可逆的，可由大斑块演变为小斑块，由易损斑块演变为稳定斑块，由破裂斑块演变为修复斑块。