8.4.5　房颤的病理生理变化

（1）房颤与心房重构：房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性向持续性转变。房颤的发生能改变心房特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、淀粉样物质沉积、细胞凋亡等的结构重构。

心房电重构于1995年由Wijffels等提出，心房的超速起搏可诱发房颤，而且随着刺激时间的延长，房颤的持续时间也延长，此即“房颤致房颤”心电变化的基本特征。房颤的电重构主要包括心房有效不应期和动作电位的缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增大等电生理特性的改变，此有利于房颤的发生和持续。电重构的基础是跨膜细胞离子流的改变，房颤时L型钙通道Ca2+内流增多，延长动作电位时程，提高2相平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导的波长缩短，利于折返的形成。

心房结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变，包括心房肌细胞退行性变、内质网的局部聚集、线粒体的聚积、闰盘非特化区增宽及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房扩大。间质纤维化使电传导不均一，有助于局部传导阻滞或折返。分子水平的变化则表现为结构蛋白和收缩蛋白的异常等，导致心房肌细胞之间的连接改变，影响心肌细胞之间信号的传导，从而参与房颤的发生和维持。(https://www.daowen.com)

（2）房颤对血流动力学的影响：心房泵血功能丧失、快速心室反应，以及心室律不规则。对于心室舒张充盈功能受损的患者，心房泵血功能的丧失可出现心排血量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学障碍，部分患者房颤初次发作即表现为心衰。房颤时持续增快的心室率（≥130次/分）可致心动过速性心肌病。心肌能量耗竭、重构、缺血、钙调节异常等，均参与心动过速性心肌病的发生。对于转复为窦性心律的患者，由于心房组织的重构，复律后心房收缩功能并不能立即恢复。

（3）房颤引起心房的高凝状态：房颤时心房率可高达350～600次/分，快速而不规则的激动使心房产生不协调的颤动，丧失心房的有效收缩能力，影响了血流速度，使血液在心房内淤滞。根据Virchow的理论，血液在心房内淤滞不仅使凝血因子的局部浓度增高，激活的凝血因子不能及时被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。更重要的是房颤使心房内的血液形成涡流，可直接损伤心房壁的内皮细胞，内皮细胞下的基膜及内皮下结缔组织裸露，易发生血小板的黏附与聚集，最终形成血小板血栓。与此同时，内皮下结缔组织中的胶原激活因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。心房壁受损所释放的组织凝血活酶，又可启动外源性凝血系统，最后通过共同通路使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。此外，心房壁受损后又可导致受损的局部产生电荷，此电荷使血小板产生不可逆的聚集。房颤引起的血栓一般位于左心耳，或者起源于左心耳延伸至左心房，与左心耳有关的血栓约占整个血栓形成的90%，大多数为白血栓或混合性血栓。左心耳血栓形成主要与其解剖结构的特点密切相关。