7.2.10　心衰的运动康复治疗

（1）运动康复的效果：研究已经证明，运动康复可以提高慢性心衰患者的运动耐量，调节神经激素水平，改善生活质量，降低病死率以及住院率。2005年ESC心脏康复与运动生理工作组以及AHA运动心脏康复和预防分会的建议指出：运动康复是慢性心衰患者有效的二级预防措施，运动训练应作为稳定性心衰康复的一部分。《2009年ACC/AHA成人慢性心衰诊治指南》，将运动康复纳入了慢性稳定性心衰的治疗（推荐类型I，证据水平B）。

（2）运动康复的安全性：运动康复的安全性常常是人们担忧的问题。2007年AHA发布了运动康复的主要严重不良事件（AMI、心脏骤停、猝死）发生率，在6万～8万个小时的运动训练中，有1例患者发生此类不良事件。HF-ACTION（heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training）研究中有2 037例LVEF＜35%的慢性心衰患者进行4 411次心肺运动试验，结果显示非致命性心血管事件发生率为0.045%，未发生AMI、脑卒中、TIA和因心衰、心绞痛症状而住院；与心肺运动试验有关的死亡事件为0，随访30个月结果表明，运动康复可降低心血管死亡和心衰住院率达15%。国内小样本的有氧运动训练的研究也表明运动康复是安全的。即便如此，在临床实际工作中，要认真把握慢性心衰运动康复的适应证和禁忌证，充分了解慢性心衰患者的病史并正确进行危险分层，预先在监测条件下进行运动训练，同时加强相关知识的教育，直到患者的安全性建立以后再进行家庭有氧运动训练，并定期随访和指导。

（3）适应证：慢性心衰康复训练主要是针对慢性收缩功能不全的患者，也就是LVEF降低的患者。根据ACC/AHA成人慢性心衰ABCD的分期标准，列为B和C阶段的慢性稳定性心衰均应考虑运动康复。(https://www.daowen.com)

（4）禁忌证：①在过去3～5天休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化；②低功率（＜2 METS，≈50 W）时出现明显缺血；③未控制的糖尿病；④急性全身性疾病或发热；⑤近期栓塞；⑥血栓性静脉炎；⑦活动性心包炎或心肌炎；⑧中重度主动脉瓣狭窄；⑨需要手术的反流性瓣膜性心脏病；⑩过去3周内发生的AMI；⑪新发生的心房颤动。

（5）危险分级：根据心功能的分级、运动耐量、临床特征进行危险分层，然后依据危险级别决定如何对运动康复进行监管和心电图监测。①危险级别A级：NYHA心功能I～Ⅱ级，外表健康，无需监管及心电图监测。②危险级别B级：NYHA心功能≥Ⅲ级，运动耐量≤6 METS，无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动试验≤6 METS时收缩压适度升高，静息或运动时出现阵发性或非阵发性心动过速，有自我调节的运动能力。此级患者只需在运动初期阶段进行指导，进行6～12次的心电图检查和血压监测。③危险级别C级：NYHA心功能≥Ⅲ级，运动耐量≤6 METS时发生心绞痛或心电图检查显示缺血性ST段压低，运动时收缩压低于静息状态时。此级患者在运动康复的整个过程中需要医疗监督、指导，以及监测心电图、血压，如果运动时发生非持续性室性心动过速需要心脏检测，直到有可能危及生命的医学情况得到缓解。④危险级别D级：NYHA心功能≥Ⅲ级，运动耐量≤6 METS，临床特征为失代偿性心衰，未控制的心律失常，可因运动而加剧病情。此级不推荐以增强适应为目的的活动，应恢复到危险级别C级或更高级别后再进行运动康复。

（6）连续有氧运动方案：HF-ACTION研究运动训练方案是连续有氧运动训练。具体内容包括：①最初医院监测阶段，1～2周，每周3次，有氧运动时间15～30分钟，以最大心率储备计算最大心率的60%进行；②医院监测阶段，3～6周，每周3次，有氧运动时间30～35分钟，以最大心率储备计算最大心率的70%进行；③医院/家庭阶段，7～12周，每周3次或2次，有氧运动时间30～35分钟，以最大心率储备计算最大心率的70%进行；④家庭运动训练阶段，13周至治疗结束，每周5次，有氧运动时间40分钟，以最大心率储备计算最大心率的60%～70%进行。运动训练方式均为走路或踏车运动。