6.1.3 冠心病的心电图特征及鉴别诊断
（1）冠心病常见的心电图变化
1）缺血性T波改变：T波顶端或底端尖锐，两肢对称，波体变窄，形似箭头状，习惯称为冠状T波。当心内膜下心肌缺血时，平均T向量方向由心内膜指向心外膜，面向缺血区心内膜的导联出现T波倒置，面向缺血区心外膜的导联T波直立；如前壁心内膜下缺血，心前导联T波直立，心外膜下缺血时则出现相反的变化，即面向缺血区心外膜的导联T波倒置。T波变化机制为，心肌供血不足时，缺血程度较轻，对心肌损害也较轻，仅影响心肌的代谢过程。由于不影响心肌除极，无损伤电流，因此无QRS波及ST段变化。对心肌代谢的影响导致心肌复极延迟，呈现原发性T波异常，使T波由直立变为倒置。心肌缺血时，平均T向量总是背向缺血区。心内膜下心肌缺血时，该处复极延迟，但复极程序与正常相同，从心外膜下开始，平均T向量的方向由心内膜指向心外膜，T向量投影在缺血区室壁导联轴的正侧，出现直立T波。而当心外膜下心肌缺血时，该处复极延迟，复极程序也与正常不同，从正常的心内膜下心肌开始，其平均T向量背离缺血区的心外膜而指向心内膜，T向量投影在缺血区室壁导联轴的负侧，故T波倒置。若缺血程度较轻，心肌复极分别由心内膜与心外膜反向进行，T波表现为低平。
2）ST段改变：缺血性ST段降低是心肌缺血的典型表现。ST段缺血性下移＞0.05 mV，可表现为以下几种图形。①水平型：R波顶点垂线与ST段的交角，水平持续＞0.08秒。在高R波的导联最为明显。②下斜型：ST段远端降低较近端更为明显，与R波交角＞90˚。③下陷型：下降主要影响ST段中央部分，呈凹面向上的表现。有时心电图出现近似缺血型的ST段改变，其R波顶点垂线与ST段的交角接近直角，但QX/QT＞50%，持续时间＞0.08秒。急性心外膜下心肌缺血损伤时，出现面对损伤面的导联ST段抬高，与之相对应的导联ST段下移。ST段抬高多在数毫米，凸面向上，呈单相曲线。其发生机制为：缺血局限于心内膜下心肌而未影响心肌全层，表现为缺血性ST段压低；急性缺血影响心肌全层，表现为透壁性缺血，ST段表现为损伤性抬高；冠状动脉痉挛患者因痉挛程度不同，心肌缺血的程度也不同，ST段可表现为抬高，也可表现压低。
3）U波改变：在T波直立的导联出现U波倒置，或出现期前收缩后U波改变（U波振幅增加或U波倒置），可同时伴有T波改变。U波的发生机制尚未明了，多认为代表后继电位的电流影响，有人认为U波代表乳头肌复极。正常U波的方向大多与T波一致。在R波为主的导联出现U波倒置即为异常，提示心肌病变，最常见的是冠状动脉供血不足。
4）Q-T间期延长：Q-T间期代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心肌缺血影响心肌的复极程序出现Q-T间期延长。心肌缺血引起的Q-T间期延长容易导致快速性心律失常。
5）心绞痛发作时心电图变化：①一过性ST段缺血性下移；②暂时性、可逆性的ST段抬高；③一过性T波变化，T波高耸对称或对称性倒置；④一过性U波倒置，多为左侧胸前导联；⑤一过性心律失常；⑥一过性心肌梗死图形；⑦一过性Q-T间期延长。
（2）缺血性ST段抬高的鉴别诊断
1）迷走神经张力增高：①ST段呈上斜型抬高，肢体导联≤0.2 mV，胸前导联≤0.25 mV；②T波振幅增高，前肢较长，后肢较短，呈不对称性；③基本心率较慢，多为窦性心动过缓，心率愈慢，ST段抬高愈明显；④多次复查心电图，ST-T形态基本不变。
2）早期复极综合征：①QRS终末部出现J波，在V3～V5导联较明显，V1、V2导联可呈rSr′型，类似轻度LBBB；②ST段自J点处抬高0.2 m V，最高可达0.4 m V；③T波高大，ST-T改变在Ⅱ、aVF、V3～V5导联较明显，心率增快时ST-T可恢复正常，减慢后又恢复原状。
3）急性心肌梗死：①T波异常高尖，酷似高血钾的改变；②ST段显著抬高≥0.3 mV，可出现急性损伤阻滞图形；③可出现病理性Q波；④ST-T呈动态演变；⑤患者有剧烈胸痛。
4）急性心包炎：①窦性心动过速（炎症波及窦房结）；②除aVR、V1导联外，ST段普遍抬高（心外膜下心肌损伤）；③出现心包积液时，QRS波振幅减小。
5）左心室肥厚：ST段抬高仅限于V1～V3导联，V4～V6导联下降；左心室电压增高。
6）左束支传导阻滞：①V1～V3导联ST段显著抬高，S波越深，ST段抬高程度越重；②T波高耸，ST-T改变持续存在；③QRS波形呈LBBB特征。(https://www.daowen.com)
（3）缺血性ST段压低的鉴别诊断
1）心肌病：肥厚型心肌病ST段下降可出现V2～V5导联上，且可持续存在，心尖肥厚型心肌病在V3～V5可有宽大的冠状T波。扩张型心肌病表现为ST段下降，T波低平，QRS波时间延长，多伴有室性期前收缩及其他心律失常。
2）心室肥厚：左心室肥厚表现为QRS波电压增高；ST段下降；T波负正双向或倒置；右心室肥厚表现为右胸前导联QRS波振幅增大；V1～V3导联ST下降伴T波倒置；QRS电轴右偏。
3）束支阻滞：QRS波具有自身特点，ST段下降属于继发性，LBBB见于I、aVL、V4～V6导联，RBBB见于V1、V2导联，ST段下降并不明显。
4）洋地黄影响：ST段呈鱼钩状下降；T波负正双向倒置；Q-T间期缩短。
5）心肌炎：ST段下降；T波低平或倒置；常有窦性心动过速、P-P间期延长、期前收缩等。
6）X综合征：有心绞痛，有心肌缺血的证据，心电图可有ST-T改变，冠状动脉造影阴性。
7）电张调整性：起搏器置入前ST-T正常，起搏心律持续一段时间后，夺获心搏ST段下降，T波倒置。此种情况还可见于阵发性束支传导阻滞、预激综合征。
8）自主神经功能紊乱：多见于青年女性，ST段下降在0.05 mV左右，T波多为低平。
（4）缺血性T波改变的鉴别诊断
1）T波高耸直立：①迷走神经张力增高。②早期复极综合征。③二尖瓣型T波。④AMI。⑤高钾血症：T波高尖，其升支与降支对称、基底变窄呈帐篷状；QRS波时程延长、振幅降低；P波减小或消失；ST段下降；可出现各种心律失常；血清钾浓度增高。
2）T波倒置：在不应出现T波倒置的导联出现T波倒置，或原为T波倒置者倒置的程度加深。①AMI：T波高尖，且双支呈对称性，呈动态演变，如果倒置呈冠状T波；②高血压病：左胸导联T波可倒置。③心肌病：肥厚型、扩张型心肌病，克山病，围生期心肌病等，都可引起T波倒置。④心室肥厚。⑤LBBB。⑥预激综合征。⑦先天性心脏病、风湿性心脏病以及心脏术后。⑧慢性心包炎。⑨心肌炎。⑩二尖瓣脱垂综合征。⑪脑血管意外。⑫Ⅲ度AVB。⑬低钾血症：U波增大，高于同导联T波，以V2、V3导联最为明显；T波低平、双向或倒置，T波与U波融合；ST段下降，可＞0.05 mV；出现各种心律失常；血清钾浓度降低。⑭药物影响。⑮自主神经功能紊乱。⑯体位性T波倒置。⑰电张调整性T波改变。⑱其他因素。