2.3.4 呼吸困难诊断相关问题
（1）呼吸困难的病史：病史包括既往史和现病史。既往史在诊断呼吸困难的原因方面具有重要的提示价值，绝大多数呼吸困难具有基础疾病和诱发因素，可通过相关的既往史找到诊断线索，而呼吸困难的发病急缓、严重程度和伴随情况有助于进一步明确诊断。
1）基础病因：询问是否有呼吸系统疾病、心血管疾病、毒物接触史等病史。从既往病史中寻找可能引起呼吸困难的病因，如有支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、职业病病史，多为肺源性呼吸困难；如有高血压、冠心病、心肌病、先天性心脏病等，应考虑心源性呼吸困难的可能；中毒性呼吸困难常有药物或毒物接触史；神经系统疾病的呼吸困难多为颅脑疾病的严重阶段，原发病的临床表现比较典型；精神性疾病有既往反复发作的病史；酸中毒引起的深大呼吸常有糖尿病病史等。
2）诱发因素：劳力性呼吸困难或胸痛常为慢性或急性心肺疾病的重要诊断线索。劳力诱发的呼吸困难见于各种原因的心力衰竭，也见于慢性阻塞性肺病、尘肺等肺部疾患；劳力诱发的反复发作的胸痛常为心绞痛，劳力诱发的持续性胸痛常为AMI、自发性气胸。神经官能症、焦虑症、忧郁症等精神疾病引起的呼吸困难，常由精神紧张、激动、劳累等反复诱发。
3）发病急缓：部分呼吸困难有反复发作史，呈慢性进展过程，病情相对稳定，临床上可有比较充足的时间询问病史、体格检查和辅助检查进一步明确诊断。少数患者呼吸困难突然发生，呈急性进展，并可危及生命，常见于重症哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、气胸、窒息、急性心力衰竭、心包压塞、中毒性疾病等，需要立即救治。
4）伴随症状：呼吸困难的伴随情况在部分疾病中虽有重叠，但不少症状在疾病诊断中具有重要提示价值，如呼吸困难伴发热提示感染性疾病，伴有呼吸道症状提示呼吸系统疾病，伴有胸痛常提示AMI或肺栓塞，急性呼吸窘迫综合征常有休克、创伤和感染病史。
5）表情与姿态：重度心力衰竭常呈端坐位；大量胸腔积液常向患侧卧位；肺气肿患者常呈静坐呼吸；AMI、肺栓塞、急性肺水肿常有焦躁不安及惊恐等急性表现；神经系统疾病常有意识障碍、颅内压增高等表现；精神疾病常有反复发作的精神紧张、焦虑、忧郁等表现。
6）年龄因素：老年人多考虑慢性阻塞性肺病、冠心病、肿瘤等，青壮年多考虑结核、胸腔积液、风湿性心脏病等，儿童多考虑呼吸道异物、先天性心脏病及急性感染等。
（2）呼吸困难伴随情况的提示价值
1）呼吸困难伴发热：多见于感染性疾病，如急性呼吸道感染、肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎、感染性心内膜炎、纵隔和膈肌炎症，也见于AMI、肿瘤或累及肺部的结缔组织病。
2）呼吸困难伴声音嘶哑与喘鸣：多见于急性上呼吸道疾病，如咽后壁脓肿、急性喉炎、喉部异物、喉水肿等，严重时可导致窒息和猝死。
3）呼吸困难伴咳嗽（痰）：见于呼吸系统感染性疾病，如急性呼吸道感染、肺炎。
4）呼吸困难伴胸痛：见于AMI、急性心包炎、急性胸膜炎、气胸和肺栓塞。
5）呼吸困难伴胸部饱满：见于大量胸腔积液和张力性气胸。
6）呼吸困难伴肺部叩诊音异常：大叶性肺炎、胸腔积液、肺不张叩诊为浊音，肺气肿叩诊呈过清音，气胸叩诊呈鼓音。
7）呼吸困难伴呼吸音异常：单侧呼吸音减弱见于大叶性肺炎、胸腔积液、气胸、肺栓塞等，而对侧呼吸音增强；双侧呼吸音减弱见于肺气肿、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液等。
8）呼吸困难伴干性啰音：见于支气管哮喘、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、急性细支气管炎、支气管肺炎等，也见于急性左心衰竭。
9）呼吸困难伴心浊音界扩大：见于心脏器质性疾病尤其是高血压心脏病、心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣）、心肌病、心包积液，也见于纵隔疾病如纵隔炎症、气肿、肿瘤等。
10）呼吸困难伴血压急剧升高：各种原因的急性左心衰竭均可有血压升高，但对于血压增高显著且无慢性心力衰竭病史者，高度提示高血压性急性左心衰竭的可能。
11）呼吸困难伴脉搏异常：脉搏细速常为快速性心律失常的表现，心率过快可诱发急性心力衰竭；脉搏缓慢常提示缓慢性心律失常，如病窦综合征、高度或完全性房室传导阻滞（AVB），心率过慢也出现急性心力衰竭的表现。(https://www.daowen.com)
（3）呼吸困难实验室检查的临床价值
1）血常规：识别有无感染、贫血、嗜酸性粒细胞增多症等。
2）电解质：判定有无电解质异常，有助于预防或纠正心律失常。
3）肾功能：评价有无肾功能不全及其严重程度。
4）血糖与酮体：识别有无糖尿病并发症，特别是糖尿病酮症酸中毒。
5）心力衰竭标志物：鉴别肺源性还是心源性呼吸困难，具有重要临床价值。
6）心肌损伤标志物：识别有无心肌炎症和坏死，评估病情的危险性。
7）D-二聚体：筛查有无深静脉血栓形成和肺栓塞的重要指标。
8）血气分析：评估低氧血症、二氧化碳潴留和判定酸碱失衡的类型。
9）肺功能检查：识别慢性阻塞性肺病及评估其严重程度。
（4）呼吸困难影像学检查的临床价值
1）心电图：识别有无缺血性心脏病和AMI，提供心包积液和肺栓塞的诊断线索。
2）X线胸片：判定有无肺部疾病，评估肺部疾病的类型。
3）超声心动图：评估有无心脏扩大、瓣膜疾病、心肌肥厚、心包积液、肺动脉高压等。
4）穿刺抽液：既可用于诊断性抽液，又可用于治疗性抽液。
5）CT肺动脉造影：评估肺动脉有无栓塞、狭窄与扩张等异常，具有确诊价值。
6）颅脑CT检查：判定急性脑血管病的类型及其严重程度。
7）内镜检查：对难以明确诊断呼吸道疾病的患者可选择喉镜、支气管镜等检查。
8）活组织检查：明确某些疾病的诊断，如肿瘤、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症等。