3.3.4　原发性醛固酮增多症

醛固酮增多症分为原发性和继发性。原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症）占高血压病患者的0.4%～2.0%，在难治性高血压病中可达10%～15%，是继发性高血压最常见的原因。主要由肾上腺皮质腺瘤或增生分泌醛固酮过多所致。临床特征为高血压、神经肌肉功能障碍、低血钾症和失钾性肾病。临床生化示醛固酮分泌增多、尿钾增多、血钾过低及血浆肾素活性受抑制等（低肾素性醛固酮增多症）。继发性醛固酮增多症（secondary aldosteronism）系肾上腺皮质以外的疾病引起，如有效血容量减少和肾脏缺血、低钠、高钾血症等因素，引起醛固酮分泌过多所致，包括肾病综合征、心力衰竭、肝硬化等。

（1）病因与病理变化：常见原因是肾上腺腺瘤（20%～30%）、单侧或双侧肾上腺增生（60%～80%），少见原因为腺癌（罕见）。原发性醛固酮增多症分为特发性醛固酮增多症、醛固酮瘤、原发性肾上腺增生和家族性醛固酮增多症等。特发性醛固酮增多症最多见，占原醛症的70%，为原因不明的双侧肾上腺球状带增生，可伴有结节，可能与5-羟色胺、组胺介导的醛固酮过度分泌有关，或与肾上腺球状带细胞对血管紧张素Ⅱ的敏感性增高有关，应用5-羟色胺拮抗剂赛庚啶和ACEI可降低醛固酮分泌。醛固酮瘤较多见，主要为肾上腺皮质腺瘤，癌症极为少见。原发性肾上腺增生仅占1%，肾上腺皮质的病理变化类似于特发性醛固酮增多症，但病理生理反应类似于醛固酮瘤，对肾素-血管紧张素试验及高钠试验无反应。家族性醛固酮增多症极少见，分为I型和Ⅱ型。其中I型为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，又称为促肾上腺皮质激素（adrenocor ticotropic hormore，ACTH）依赖性醛固酮增多症，为常染色体显性遗传，肾上腺皮质呈大、小结节改变，特征是给予小剂量（0.5～1.5 mg/d）地塞米松1～2周后可改善症状。Ⅱ型又称为非ACTH依赖性醛固酮增多症，病理类型为肾上腺腺瘤或增生，醛固酮分泌受血管紧张素Ⅱ和立位影响，但不受ACTH影响，地塞米松不能抑制醛固酮分泌。

（2）临床特点：①发病高峰年龄为30～50岁，女性显著多于男性。②血压轻度升高或难治，症状轻微或症状严重，临床诊断比较困难。高血压可早于低血钾综合征3～4年出现，见于不同阶段，随病情进展血压逐渐升高，以舒张压升高较明显，对降压药物效果差。③阵发性肌无力和麻痹常见，任何时间均可发生。1/3患者出现手足搐搦及肌肉痉挛，伴以束臂加压征（Trousseau征）及面神经叩击征（Chvostek征）阳性，持续数日到数周，可与阵发性麻痹交替出现。④长期大量失钾，肾小管功能紊乱，浓缩功能降低，表现为多尿，以夜尿增多为主，尿比重较低，同时伴有烦渴、多饮，常并发尿路感染和肾盂肾炎。因低钾可有心律失常，以期前收缩和阵发性室上性心过速较常见，可发生心室颤动。心电图表现为Q-T间期延长，T波低平、增宽或倒置，U波明显。因高血压可发生心脏肥大和心力衰竭。⑤一般无水肿，出现水肿常提示伴有肾功能不全或心力衰竭。

（3）辅助检查：①检测血浆钾是重要的筛查手段。低钾血症仅9%～17%的患者在早期出现，大部分患者在正常范围内，若作为诊断的必要条件可能造成漏诊。②标准状况下测定醛固酮和肾素。③氟考地松抑制试验，给予糖皮质激素4天不能使醛固酮水平降至阈值以下。④醛固酮/肾素比值，老年人可有醛固酮升高和肾素下降，慢性肾病患者也可有醛固酮升高，从而影响该比值。其临床应用价值尚有争议。⑤肾上腺影像学检查，CT、MRI和放射性核素胆固醇标记技术有一定的诊断价值。对早发高血压或难治性高血压，伴有持续性或利尿剂引起的低钾血症（＜3.5 mmol/L）、肾上腺瘤、有原发性醛固酮增多症家族史的患者进行相应筛查，测定血浆醛固酮与肾素活性及其计算其比值。(https://www.daowen.com)

（4）诊断线索：出现以下情况时应考虑本病：①早发中、重度高血压或40岁前发生脑卒中家族史的所有高血压患者；②高血压伴有持续性低钾血症或应用利尿剂后更易发生，伴或不伴疲乏无力、周期性麻痹等；③多尿、多饮而无其他原因可解释；④无法解释的难治性高血压；⑤原发性醛固酮增多症患者一级亲属的所有高血压病患者。

（5）诊断流程：具有临床诊断线索→检测血浆醛固酮与肾素水平并计算其比值（筛查试验）异常者→实施确诊试验（盐水试验、口服钠负荷试验、氟氢考地松抑制试验或卡托普利试验）异常者→进行病因分类（肾上腺CT扫描）。

（6）治疗措施：原发性醛固酮增多症如为肾上腺腺瘤，通过腹腔镜切除腺瘤，术前给予醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯或依普利酮；对肾上腺增生者，给予醛固酮受体拮抗剂长期治疗。