12.1.11　感染性心内膜炎的预后

IE患者的住院病死率为9.6%～26%。患者入院后对死亡风险的及时评估有利于鉴别高危患者并制定正确的治疗和管理决策，甚至可以改善患者的预后。最为重要的是评估是否应当及时使用有效的抗生素和实施外科手术治疗。

（1）影响预后的主要因素：①患者的特征：老年、人工瓣膜、胰岛素依赖的糖尿病，既往有冠心病、肾脏疾病、肺部疾病等合并症；②IE的临床表现：心力衰竭、肾功能不全、脑卒中、感染性休克、瓣周并发症；③病原微生物：金黄色葡萄球菌、真菌、革兰阴性杆菌；④超声心动图发现：瓣周并发症、重度左侧瓣膜反流、LVEF降低、肺动脉高压、赘生物过大、严重的人工瓣膜功能失调、二尖瓣提前关闭等舒张压增高的征象。IE合并心力衰竭、瓣周并发症或者金黄色葡萄球菌感染等临床特征，死亡风险最高，应当早期手术治疗。当心力衰竭、瓣周并发症、金黄色葡萄球菌感染均存在时，死亡的风险高达79%。需要紧急手术患者的持续感染、肾功能不全预示着较高的病死率。脑钠肽和肌钙蛋白被认为是潜在的临床预后的预测因子。(https://www.daowen.com)

（2）恰当的治疗策略：①及时有效的抗生素治疗能够避免严重败血症、多器官功能不全和猝死的发生，延误抗生素治疗直接影响患者的临床预后。研究显示，抗生素治疗1周后IE患者脑卒中的风险降低65%。当临床上高度怀疑或确诊为IE时，应该在血培养标本采集后立即经验性给予抗生素治疗，随后再根据微生物的检测结果调整抗生素。②决定是否手术及手术的时机常常困难，既往研究对手术能否带来获益结果不一。近年来几个临床试验均提示早期手术能够改善预后，并降低栓塞事件的发生。③手术并发症也是影响预后的重要因素。手术是否成功既取决于患者的临床状态，也取决于手术者的经验和技巧。然而，IE手术更依赖于外科医师的个人判断和习惯，目前尚难以进行对照研究以评价其对预后的影响。手术的两个主要目标是清除感染组织和重建心脏的形态结构，人工瓣膜的种类对预后无明显影响，外科医师鉴别和清除感染组织的能力对手术患者的影响更大。