2.6.8 基础生命支持
（1）基础生命支持——早期识别判断
1）准确判定现场的安全性：在进行心肺复苏前，必须准确判定现场的安全性，即环境的安全性、施救者的安全性和患者的安全性。如不安全，应当尽快处置，以确保施救者和患者处在安全位置。除非为了患者和施救者的安全，否则切勿移动创伤患者，以避免次生损伤。在心肺复苏期间，传染病的风险很低，如心脏骤停发生在家中，家庭成员已暴露在该病或对该病已准备了适当的防护装置，不能因传染的风险而放弃CPR。如果现场需要施救者进行标准防护和特殊防护，必须执行，包括使用防护装置或气囊面罩系统、手套和护目镜。
2）意识的判定：对于突然倒地患者，判定有无反应是CPR的首要步骤。无论患者处于何种体位，施救者应位于患者身旁判断患者有无损伤和反应。一般用手轻轻地拍击肩部或轻摇患者，并大声呼叫：“您怎么了”。患者无反应而单人施救时，立即启动紧急救援系统和获取AED，同时尽早CPR；患者无反应而2人施救时，1人做心肺复苏，另1人启动紧急救援系统和获取AED。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，因心肺复苏的需要而转动体位时，要采用科学的转动方法，以避免脊髓次生损伤导致瘫痪。
3）呼吸与脉搏的判定：当判定患者无反应时，进行脉搏检查要求触摸颈动脉，同时观察有无呼吸（时间5～10秒）。当无反应又无呼吸时，即使不确定患者有无脉搏，也应立即开始CPR，对于非专业人员无需判定脉搏即可胸外按压。因为颈动脉检查敏感性为55%、特异性为90%，总的准确率只有65%；心脏骤停后，呼吸很快变得微弱或出现濒死喘息，甚至停止，及时胸外按压和人工呼吸是非常重要的。呼吸微弱或停止后，可仍有脉搏并且常持续一段时间，因此施救者应当注意识别呼吸停止，并且能够判定何时呼吸不足，尤其是濒死喘息时，以便及时进行有效的人工通气。
4）推测心脏骤停的原因：如果医务人员在独自1人时看到患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停，且需给予电击处理，并立即启动急救反应系统，尽快开始CPR和使用AED。对于推测因溺水等原因导致的窒息性心脏骤停的患者，应当首先进行胸外按压与人工呼吸，在5个周期的CPR后（2分钟）再启动紧急救援系统。需注意的是，不能因为判定心脏骤停的原因而影响ALS。
（2）基础生命支持——胸外按压
1）关键要素：确定双手胸外按压的位置，以正确的速率进行胸外按压，垂直按压需达要求的深度，胸廓按压时让胸廓完全回弹，持续按压尽量减少中断。
2）操作步骤：施救者到患者一侧→保持或调整患者仰卧在坚硬且平坦的表面上（硬木板或地面）→解开衣扣并暴露胸部皮肤达到足够的面积→施救者将一只手的掌根平放于患者乳头连线的胸部中央，并将另一只手的掌根重叠其上→伸直双臂且双肩位于双手的正上方→垂直按压且按压深度≥5 cm→每次按压与放松的时间相等并保证胸廓完全回弹→持续按压且按压频率≥100次/分→按压过程中尽量减少中断，即使中断其时间应＜10秒。
3）强调事项：①实施有效的胸外按压。快速用力按压，达到要求的深度，并保证胸廓完全回弹，是有效胸外按压的基础。按压时位置要正确，手掌面紧贴患者胸部达到用力均匀，以防肋骨骨折。②胸外按压有效的判定。在胸外按压时，能够触及脉搏搏动，停止按压则脉搏搏动消失。按压达到要求的深度和胸廓完全回弹是其主要决定因素。③减少胸外按压中断，包括减少按压中断的次数和中断时间。减少按压中断时间是指判定脉搏、呼吸、意识等临床表现，在达到有效判定基础上尽量缩短时间，而且每项判定时间＜10秒；进行人工呼吸的时间避免过长；移动患者时不要造成心脏按压中断过长时间；避免AED使用过程中的时间延误。④胸外按压人员的交替。2人或多人参与CPR时，要求心脏按压每2分钟（完成5个周期的CPR）判定脉搏，如需要继续胸外按压，应更换他人进行。1人连续胸外按压会很快造成疲劳，即使没有明显疲劳，也会导致胸外按压质量的下降，影响CPR的效果。施救者之间在胸外按压交替时，应在5秒钟内完成。⑤需要明确的是，标准而有效的胸外按压可产生60～80 mm Hg动脉压峰值，但舒张压较低，颈动脉平均压可达40～60 mm Hg，心排血量仅为正常心排血量的1/3～1/4，随CPR的延长而逐步降低。CPR的时间长短直接影响血流的产生机制，短时间的CPR，血流主要由心脏按压产生，心泵机制占优势；随着CPR时间的延长，心脏顺应性降低，胸泵则占优势，心排血量明显降低。⑥胸外按压常见并发症为肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂和脂肪栓塞等。按压过程中，正确的胸外按压虽可减少部分并发症的产生，但不能完全避免。
4）胸前锤击：不应当用于无目击者的心脏骤停。如果除颤器不能立即使用，则可考虑为有目击者、监护下的不稳定性室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前锤击，但不能延误开始心肺复苏和实施电击治疗。研究提示，胸前锤击可用于室性心动过速，但在心室颤动病例中进行胸前锤击不能恢复自主循环。已报道的与胸前锤击有关的并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、脑卒中及诱发成人和儿童的恶性心律失常。
（3）基础生命支持——开放气道
1）关键要素：仰头抬颏法或推举下颌法打开气道，摘去患者义齿和清理口腔，进行口对口人工呼吸或口对面罩人工呼吸。
2）仰头抬颏法：将一只手的手掌置于患者的前额→用手掌推其头部并使头后仰→同时将另一只手手指置于颏附近的下颌骨下方→提起下颌并使颏上抬。注意切勿用力压迫颏下的软组织，切勿使用拇指提颏，切勿完全闭合患者的口（口对鼻人工呼吸除外）。
3）推举下颌法：头部、颈部或颈椎损伤→必须进行CPR，使患者处于非仰卧位→施救者实施“滚动”法使患者变为仰卧位，同时须注意尽量避免次生损伤→施救者双手置于患者头部两侧→双肘靠在患者仰卧的表面上→双手除拇指外的其他手指置于患者的下颌角下方→双手提起下颌使下颌向前移动→如双唇紧闭则用双手拇指轻轻将下唇推开。
4）强调事项：①一般采用仰头抬颏法，对于有头部、颈部或颈椎损伤的患者，宜采用推举下颌法打开气道；②推举下颌法打开气道如需人工呼吸，操作有难度，需要加强训练；③疑有颈椎或脊柱损伤的患者，因CPR需要变换体位，使用滚动法至少需2人共同实施。
（4）基础生命支持——人工呼吸(https://www.daowen.com)
1）口对口人工呼吸：仰头抬颏法打开患者气道→用拇指和示指捏住其鼻子→正常吸气→用嘴唇封住患者的口周→给予约1秒钟的匀速吹气，同时观察胸廓是否抬起→胸廓未抬起时重复仰头抬颏法→重新人工通气，同时观察胸廓起伏→连续2次。原则上实施口对呼吸面膜人工通气，呼吸面膜能够起到部分防护作用。
2）口对鼻人工呼吸：适用于不能进行口对口人工呼吸的患者，如牙关紧咬、口唇损伤、下颌外伤等，救治溺水者更为适宜。与口对口人工呼吸的不同点在于：另一只手抬起下颌，并使口唇紧闭。在部分鼻腔阻塞患者，可间断使口开放，或用拇指分开口唇。
3）口对面罩人工呼吸：施救者到患者一侧→仰头抬颏法打开气道→以鼻梁作参照放置面罩并封住口面部→一手置于额部并将示指和拇指放在面罩的上缘使手形呈“EC”形→另一只手的拇指放在面罩下缘处，其余手指沿下颌骨缘分布并提起下颌使患者呈仰头抬颏位→同时完全按住面罩的外缘使面罩封住口面部→正常吸气且用1秒钟的时间对着面罩的上口吹气→连续2次并观察胸廓起伏。2名施救者实施CPR时，也可推举下颌法实施口对面罩人工呼吸。应该备用不同型号的面罩以供选择使用，最好面罩具有单向阀门和供氧接口。
4）强调事项：①在呼吸判定中，主要判定有无呼吸和不能正常呼吸（无呼吸或濒死喘息），取消“听、看、感觉”判定呼吸的程序，打开气道后即刻给予2次人工通气。主要目的是缩短CPR过程中的中断时间，以保证高质量的CPR。②施救者呼出的气体含有大约17%的氧和4%的二氧化碳，足以支持患者的需要。过快、过度吹气会导致胃胀气，胃胀气可引起严重的并发症如呕吐、误吸和肺炎。即使施救者给予正确的人工呼吸，也可出现胃胀气。③注意使用面罩人工通气过程中同样需要仰头抬颏法开放气道，单人施救时在患者一侧（一般右侧）完成30次胸外按压后进行口对面罩人工呼吸；2人施救时1人在患者一侧，另1人在患者另一侧靠近头部的位置，分别进行心脏按压和人工呼吸。④心脏骤停时避免过度的人工通气。在CPR期间，避免给予过多次数的人工通气，即过度通气，特别是在置于高级气道时。简易人工通气（口对口、口对鼻、口对面罩）时，胸外按压与人工通气比例仍为30∶2。而置入高级气道（如喉罩、食管-气管联合导管或气管插管）时，每6～8秒钟给予1次人工呼吸（8～10次/分），不需暂时停止胸外按压。有脉搏而呼吸停止或微弱时，成人患者每5～6秒钟给予1次人工呼吸（10～12次/分），每次吹气1秒钟，可见胸廓抬起；要求每2分钟检查1次脉搏。过度通气能减少静脉血回流至心脏，并减少胸外按压过程中血液的流动，可能加重心脏骤停的后果。⑤人工通气发生胃扩张时，应当重新检查并重新开放气道，避免快速和用力通气，不要用手按压腹部，以免造成内容物反流。出现胃内容物反流时，将患者放置侧卧位，清除口内反流物后，再使患者平卧，继续CPR。
（5）基础生命支持——成人球囊面罩操作技术
1）单人使用球囊-面罩：患者仰卧位→胸外按压30次→立即到患者正上方位置→以鼻梁作参照恰当安放面罩→通过“EC”手法提起下颌保持气道开放，同时固定面罩。
2）2人或3人使用球囊-面罩：患者仰卧位→1名施救者在患者正上方位置→双手“EC”手法固定面罩并利用仰头抬颏法开放气道→另1名施救者挤压气囊→如果有第3名施救者，还可应用环状软骨压迫法。
3）环状软骨压迫法：患者无反应、无呼吸→施救者用示指确定甲状软骨韧带（喉结）的位置→将示指滑到甲状软骨底部→触摸甲状软骨下突出的水平环（环状软骨）→用拇指和示指的指尖向后用中等力量压迫环状软骨，将示管按压到颈椎上。
4）强调事项：①单人使用球囊-面罩时易出现通气不足或通气过度，2人使用时通气效果较好。②由于成人的潮气量一般为400～500 ml，使用1 L成人球囊时，挤压球囊的1/2～2/3；使用2 L球囊时，挤压球囊约为1/3。③使用球囊-瓣装置，可与面罩、喉罩、食管-气管联合导管、气管插管等连接，在非气管插管的情况下可调整适当的潮气量，而一般球囊不易控制，常造成通气量过大。④环状软骨压迫的目的是防止胃胀气、胃内容物反流和误吸，并不常规用于心脏骤停患者。即使使用，也用于深度昏迷患者，通常由第3名施救者实施。⑤环状软骨压迫的频率与人工通气频率相同。
（6）基础生命支持——体外自动除颤器技术
1）AED应用依据：在有目击者的心脏骤停中，最常见的初始心律是心室颤动，最有效的措施是电击。除颤的成功率会随着时间的流逝而迅速降低，除颤越早，患者的存活率越高。如果不治疗，心室颤动会很快恶化为心脏停顿。在无目击者的心脏骤停患者，心室颤动的存活率将每分钟降低7%～10%。在除颤间期，目击者施救所提供的CPR可提高心室颤动患者的存活率。
2）AED功能简介：AED是电脑化装置，可通过黏性电极片连接到没有脉搏的患者身上。只有当患者的心律可进行电击治疗时，AED才提示进行电击。整个操作过程中，AED通过图像和语音提示来指导施救者进行操作。有些AED是全自动的。在使用全自动AED时无需按下按钮使AED进行心律分析或电击除颤。而多数AED需要施救者按照图像或语音提示进行操作，否则AED不会自动电击。
3）AED基本操作步骤：开启AED→粘贴电极片→离开患者+分析心律→提示电击并实施。
4）AED详细操作步骤：有目击者的心脏骤停→患者无反应+无脉搏+无呼吸→施救者1名时，AED放置于靠近施救者的附近，先实施心肺复苏，并尽快启动AED；如有另1名施救者，应将AED放置在患者另一侧并立即操作AED→开启AED携带箱或AED的盖子（有的AED自动通电）→打开电源开关→选择与患者体型和年龄相符的电极片→擦干胸部（水或汗渍）→撕下电极片的衬背并取出电极片→将黏性电极片贴到患者裸露的胸部或背部（前-侧、前-后、前-左肩胛和前-右肩胛）→所有人员“离开”患者→按下“ANALYZE”（分析）按钮+分析心律（5～15秒）→AED提示电击并告知离开患者→操作AED施救者大声说“离开患者”或“我已离开，您已离开，所有人都离开了”→查看所有人员是否离开患者并确保无人接触患者→按下“SHOCK”（电击）按钮（年龄≥8岁患者使用成人电击能量）→观察到患者肌肉挛缩→立即开始胸外按压并进行2分钟的CPR→离开患者并再次让AED分析心律→AED未建议电击时继续CPR→直到专业救护人员接管或进行ALS。
5）AED或30∶2 CPR的启动：有目击者的院外心脏骤停且现场有AED，施救者只有1名时，应当从胸外按压开始CPR，并尽快使用AED；施救者2名时，1名CPR，1名操作AED并尽快实施电击。如不能立即获得AED，应在启动紧急救援系统后立即心脏按压与人工通气，直至AED到达。对于无目击者的院外心脏骤停，如果急救系统人员抵达的时间间隔＞4～5分钟，在连接和使用AED前，请先进行5个周期的CPR。按下AED分析心律按钮前，必须确保无人接触患者，而且保持到AED语音提示电击与否后。不论AED是否电击，均要进行胸外心脏按压与人工通气（2分钟）。对于院内发生心脏骤停，要达到从患者倒下到电击除颤不应＞3分钟的目标，需要在医院环境中配备AED，特别是员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。
6）强调事项：①只有患者无反应、无呼吸、无脉搏时才使用AED，濒死喘息或患者变换体位时影响AED分析心律。②年龄≥8岁患者使用成人电极片，切勿使用儿童电极片。③患者胸部毛发浓密时电极片可能黏住毛发而非皮肤，应当用力按压每个电极片，当AED提示“检查电极片”或“检查电极”时，用力扯下电极片（扯掉毛发），必要时使用剃刀剃去剩余毛发，同时更换电极片。④无论是否电击，无需观察脉搏和呼吸，立即开始2分钟的CPR。若AED实施了电击（胸部肌肉抽动），立即2分钟CPR后，检查脉搏和呼吸（5～10秒）。若AED未实施电击，可再次分析心律和电击。整个过程中AED始终连接到患者身上。⑤识别有无置入永久性起搏器和ICD，如已置入医疗装置时，放置电极片不要迟疑，但避免将电极片直接放在已置入装置的部位。⑤有时ICD对患者进行电击（肌肉抽搐），应当留出30～60秒钟的治疗周期，然后再启动AED电击。⑥切勿将AED电极片贴到患者胸部的药物贴片上，应当去除贴片并擦净局部后再粘贴电极贴片。