10.1.2　扩张型心肌病的发病机制

（1）DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫有关：大多数是散发病例，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发的病毒性心肌炎与DCM关系最为密切。动物模型显示嗜心性柯萨奇病毒或脑心肌病毒感染引起的心肌炎，可发展为DCM。临床前瞻性随访观察提示急性病毒性心肌炎可转化为DCM，并有约15%的患者演变为DCM，而约10%DCM患者的心内膜心肌活检存在炎症浸润的心肌炎证据。应用分子生物学技术在心肌病患者心肌活检标本中发现肠道病毒RNA等，也表明了病毒感染的存在。由病毒性心肌炎发展为DCM的过程涉及多种细胞膜蛋白、胞质钙超载和核蛋白调节失控，内皮细胞感染或免疫损伤导致的微血管功能异常及微血管痉挛可能参与其中。在DCM中存在着细胞免疫异常和体液免疫异常，有研究表明扩张型心肌病患者存在细胞毒性T淋巴细胞、抑制性T淋巴细胞和自然杀伤细胞等各种T淋巴细胞功能异常，可引发细胞介导的免疫反应，最终导致心肌和血管损伤。而扩张型心肌病体内检测到多种自身抗体，在分子水平上引起心肌细胞损伤和功能紊乱，很大程度上是DCM发生发展的重要机制。目前认为，病毒感染对心肌组织的直接损害和免疫介导的心肌损害，可能是重要的致病原因与发病机制，抗心肌抗体如抗腺苷酸转移酶抗体、抗β1受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体和抗胆碱-2受体抗体被公认为免疫学标记。部分DCM患者的病因和发病机制尚未明确。

（2）DCM常呈家族性发病趋势：通过家系调查和超声心动图筛查证实，有25%～50%的DCM患者为家族性DCM。DCM的遗传方式通常为：①常染色体显性遗传，为最常见的遗传方式，特点为50%的外显率，近半数成员患DCM，男女患病率相似；②常染色体隐性遗传，特点是家族中很少发病，发病可能与环境因素如病毒感染有关；③X-染色体伴性遗传，特点是家族中女性成员携带DCM基因但不发病，发病者均为男性。外显率呈年龄依赖性，0～20岁占10%，0～40岁占60%，40岁以上占90%。对于DCM发病，不同的基因产生突变和同一基因的不同突变均可引起DCM，并伴有不同的临床表型，表现为单纯DCM或合并电生理异常如AVB，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。在DCM的家系中，采用候选基因筛查和连锁分析已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因。不伴有和伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因的位点不同。与DCM相关的人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）的多态性被认为是DCM发生发展的独立危险因素。研究表明，在DCM患者中，HLA-B27、HLA-A2、HLA-DR4、HLADQ4、HLA-DQW4、HLA-DQ8等表达增多，而HLA-DRW6表达明显降低，反映了特定个体的易感性。(https://www.daowen.com)

（3）其他可能的因素：能量代谢障碍是不可忽视的因素，有报道心肌病患者的心肌线粒体DNA缺失和突变，其编译相应的氧化还原酶的结构和功能异常，可引起心肌细胞内钙超载和氧自由基增多而导致线粒体损伤，从而影响氧化磷酸化过程，出现心肌细胞结构异常和功能障碍。交感神经系统的异常也可引起，通过β受体兴奋收缩耦联的G-蛋白系统信号传输抑制的增强而导致心肌收缩功能的减退。RAAS在DCM的心肌重构中发挥了重要作用。内分泌异常、化学或毒素作用、心肌能量代谢障碍、冠状动脉微血管痉挛等，可造成心肌细胞坏死、纤维化，也可能是致病因素。