3.1.15　高血压患者的随诊及记录

（1）随诊间隔：根据患者的血压水平和心血管总危险水平而定。①若高血压患者当前血压水平为正常高值或1级，属于低危或仅服用一种药物治疗者，每1～3个月随诊1次。②新发现的高危及较复杂的病例每2周至少随访1次；当血压达标且稳定后，每月随访1次；血压达标且其他危险因素得到控制，适当减少随诊次数。③若治疗6个月且至少使用3种降压药，血压仍未达标者，应转至高血压专科就诊。

（2）随诊内容：①每次随诊检测血压，并根据临床情况检测各种危险因素与靶器官的损害；②询问和检查有无药物的不良反应；③判定疗效，并分析和决定治疗方案；④开展健康宣教，让患者了解血压控制的重要性、长期服药的必要性；⑤指导患者的生活方式及治疗。

（3）药物调整：①对于轻、中度高血压患者，要寻找最小有效耐受剂量的药物，开始给予小剂量，如疗效欠佳而不良反应小或可耐受，可增大剂量。对于重度高血压患者，需要尽早控制血压，可以较早递增剂量或联合用药。②治疗1～3个月后，若药物无反应，改用另一类药物或加用另一类药物；若有部分反应，可增大剂量或加用另一类药物；如出现明显的不良反应，可改用另一类药物或与其他药物联合治疗。③随着生活方式的改变，血压达标并可能继续有显著的下降，此时可逐步减量；如血压再次升高，应当增加至原来治疗剂量。(https://www.daowen.com)

（4）医疗记录：①门诊血压是以患者就诊时门诊医生测量的血压值为准；②入院血压是以患者入院时经管医生测量的血压值为准；③新发现的高血压，预约患者重复测量，每2周1次，如非同日3次血压均符合高血压的诊断标准则诊断为高血压；④如以往诊断为原发性高血压患者，并已在降压治疗，本次测量血压＜140/90 mm Hg，仍诊断为原发性高血压（已用降压药物治疗）；⑤根据血压水平判定级别，并书写在原发性高血压的诊断后，如原发性高血压2级；⑥高血压患者伴有其他危险因素或靶器官损害，应将危险因素和靶器官损害逐项列出，如高血压、高胆固醇血症、左心室肥厚等；⑦高血压伴有临床疾患时，也要在高血压诊断后逐项列出，如高血压、冠心病、心绞痛、脑梗死后遗症、糖尿病等；⑧不主张将高血压危险分层（如高危）记录在门诊病历，而住院病历倾向于不将危险分层（如高危、极高危）记录在高血压诊断中，但应当在病例分析中对危险度予以说明。

（5）年度评估：①对初期明确诊断为高血压的患者，综合评估并危险分层；对既往诊断为高血压的患者，如无法确定以往情况，应根据目前实际情况进行评估和危险分层，使用近段时间非同日同一时间测量≥3次血压水平，作为危险分层或血压分级的血压值；也可以连续7天测量血压（如家庭血压），用药后6天血压平均值作为参考。②管理医生应当每年对危险分层并分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录（全年血压记录、危险因素的变化）确定管理级别。出现病情变化和发生相关疾病时，及时评估并重新确立管理级别，进行相应管理级别的随访。③伴有心、脑、肾疾病和糖尿病者归为高危和极高危范围，一般危险分层与管理级别长期不变。伴有靶器官损害而分为高危，一般也不作变动；对仅根据血压水平和（或）1～2个可逆危险因素而分为中危或少数高危的患者，在管理1年后视实际情况调整管理级别；对血压长期控制良好者（连续6个月以上），可谨慎降低分层级别和管理级别。