8.3.4 室上性心动过速急性期的治疗
根据病史和心电图资料，一旦诊断明确，应针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急、慢性治疗措施。宽QRS波心动过速不能以血流动力学状况估计心动过速类型，难以明确诊断时应按室性心动过速处理。无论是室性心动过速还是室上性心动过速，若血流动力学不稳定，最有效的处理方法是直流电复律。
（1）血流动力学稳定的窄QRS波心动过速急性期的处理
1）迷走神经刺激：规则的窄QRS波心动过速一般为室上性心动过速，迷走神经刺激可终止心动过速或影响房室传导。对于稳定规则的室上性心动过速，应当首选迷走神经刺激法，深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法），或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止AVNRT或AVRT。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。迷走神经刺激法仅在早期使用效果较好。
2）抗心律失常药物：维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速的疗效好，作为首选药物，但使用时应注意避免低血压、心动过缓。室上性心动过速终止后立即停止注射。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，起效快且半衰期短，应快速推注，心动过速终止后可出现窦性停搏、AVB等缓慢性心律失常，通常持续数十秒，一般不需特殊处理。腺苷禁用于有哮喘病史和冠心病的患者。需要强调的是：若同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量；腺苷作用会被双嘧达莫加强，使用时相应减少剂量；合用卡马西平时，易产生AVB；腺苷有诱发短暂心房颤动的可能（1%～15%），对预激患者有诱发心室颤动的危险。国内有应用三磷酸腺苷（ATP）终止室上性心动过速的报道，不良反应及注意事项与腺苷相同。地尔硫䓬、β受体阻滞剂静脉注射也有效。当上述治疗无效或伴有器质性心脏病，尤其是心衰时，或存在上述药物的禁忌时，可使用胺碘酮、洋地黄类药物。
3）监测和记录心电图：任何治疗过程包括迷走神经刺激均要全程监测心电图，观察心动过速是否终止，或评价心律变化以进一步诊断。心动过速终止而QRS波后无P波，支持AVRT、AVNRT的诊断。心动过速终止而在P波后无QRS波，支持房性心动过速的诊断。持续性心动过速合并AVB，支持房性心动过速和心房扑动的诊断，可以排除AVRT，AVNRT的可能性也极小。
（2）血流动力学稳定的宽QRS波心动过速急性期的处理：对于无器质性心脏病、LVEF正常者，可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺；对于有器质性心脏病、LVEF降低者，可选用利多卡因和胺碘酮。已诊断为室上性心动过速者，则按窄QRS波心动过速处理。经旁道前传的宽QRS波心动过速可按室上性心动过速处理，宜选用普罗帕酮、胺碘酮，但禁用影响房室结传导的药物。洋地黄过量引起的室性心动过速，主要针对洋地黄过量处理。
（3）室上性心动过速的电复律治疗(https://www.daowen.com)
1）适应证：药物治疗无效者；心室率过快致严重血流动力学障碍者（紧急复律）。
2）禁忌证：洋地黄中毒或低钾血症引起者；高度或完全性AVB；病窦综合征。
3）知情同意：①告知患者电复律的目的和必要性；②告知操作的基本过程和方法；③告知可能的并发症；④签署电复律同意书（紧急电复律除外）。
4）准备工作：①复律与监护设备：除颤器、心电图仪、心电监护仪；②麻醉药物：地西泮或氯胺酮；③复苏器械：简易呼吸器、面罩、气管导管、呼吸机；④复苏药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硫酸镁、尼可刹米、洛贝林等。
5）操作要点：①复律时准备：术前当日禁食，术前1～2小时服少量镇静剂，术前30分钟开始高流量吸氧，患者平卧于硬板床上，建立静脉通道，描记12导联心电图以供对照。②联通电源：连接电源及除颤器示波导联，打开除颤器上电源开关，观察是否正常通电与示波。③设置同步状态：选择R波较高的导联进行示波观察，测试同步性能，置电复律器的“工作选择”为R波同步类型，再次检查与患者R波同步的准确性。④镇静与麻醉：缓慢静脉注射（＜5 mg/min）地西泮0.3～0.5 mg/kg（一般20～40 mg），或氯胺酮0.5～1 mg/kg，麻醉至睫毛反射消失为停止注射的主要指标，并结合意识朦胧与痛觉状态。⑤选择能量键：设置能量键至所需的能量水平，即室上性心动过速50～100 J（单相或双相除颤）。⑥安置电极板：涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布，两电极板分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间，两电极板至少相隔10 cm。⑦充电：按“充电”按钮，将电极板充电至预定的复律能量。⑧复律：按紧电极板，请周围人员“让开”，按“放电”按钮，观察到患者的胸部肌肉抽动情况。⑨判定复律成功与否：立即观察心电图检查，观察约10秒左右，以判定复律是否成功。如果转为窦性心律，应当做心电图与前面对比；如果不成功，决定是否需要再次除颤并选择能量。⑩密切观察：转复窦性心律后，密切观察患者的呼吸、血压、心率、心律变化，直至观察到患者清醒后30分钟，卧床休息至少1天。⑪设备整理备用：除颤完毕后，关闭除颤器电源，擦拭电极板，电除颤仪放置原位。
6）注意事项：①患者身体不与金属物相接触，与身体相连的设备应与地面绝缘；②连接心电导联的胸壁电极不影响电极板的放置；③胸壁有汗液或异物时用干纱布擦净；④电极板所涂导电糊要均匀，或包裹电极板的生理盐水纱布应预先拧干；⑤放电时身体站稳，适度离开木板床；⑥电复律成功后，继续应用抗心律失常药物预防复发；⑦电复律后，告知电复律的注意事项；⑧熟知如何监测、发现与及时处理并发症。
7）并发症：①心律失常：包括各种类型的心律失常，以期前收缩为多见，但也可出现严重心动过缓、心脏停搏等，需要密切监护；②心肌损伤：可出现ST段抬高和心肌损伤标记异常，多为一过性，一般不需特殊处理；③原有心力衰竭加重：在室上性心动过速中发生率较低，多见于原有心功能障碍者，严重时发生急性肺水肿。