3.3.3　肾动脉狭窄

（1）病因：肾动脉狭窄是继发性高血压的最常见病因之一。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是肾动脉狭窄的常见病因。大动脉炎是我国早期肾动脉狭窄的首位病因，此后动脉粥样硬化取代大动脉炎成为肾动脉狭窄的首要病因，与近年来动脉粥样硬化性疾病发病率的升高相符。目前，我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄占70%，常发生于老年人；大动脉炎占25%，是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一；纤维肌性发育不良约为5%。

（2）临床表现：临床表现变异较大，与肾动脉狭窄程度有关，但并非完全一致。临床上表现为无症状性肾动脉狭窄、肾血管性高血压、慢性缺血性肾病、肾脏萎缩，可伴有充血性心力衰竭、反复发作的肺水肿及不稳定性心绞痛等。随着狭窄程度加重，心血管事件增多。

（3）实验室检查：单凭临床线索诊断肾动脉狭窄＜50%。无创检查方法包括肾动脉狭窄的解剖诊断（如彩色多普勒超声、MRI血管造影、CT血管造影）和功能诊断（如卡托普利肾图、分肾肾小球滤过率、分肾静脉肾图活性），可根据临床需要选择。多普勒超声可以发现肾动脉狭窄，对肾动脉开口处病变敏感性高，并能确定有助于预测介入治疗效果的血流阻力指数。CT血管造影、MRI血管造影具有更高的空间分辨率，有助于肾动脉狭窄的诊断，其敏感性和特异性相似，均可达90%以上。无创检查难以确定或介入治疗前，或疑有主动脉疾病需要更详细诊断，可行经导管血管造影或肾动脉造影（仍是目前的金标准）。(https://www.daowen.com)

（4）诊断线索：高血压突然发生或加重、难治，常提示肾动脉狭窄的存在。下列临床线索可提示诊断：①年龄＜30岁或年龄＞55岁后出现严重高血压；②原来控制良好的高血压变为难治性，或高血压发现后即为难治性；③高血压伴有腹部血管杂音；④高血压合并血管狭窄证据（如冠心病、颈部血管杂音、周围血管疾病变）；⑤无法用其他原因解释的血浆肌酐升高，或ACEI或ARB治疗后血浆肌酐升高≥30%，或诱发肾功能不全；⑥反复高血压发作诱发肺水肿，与左心功能不相匹配；⑦高血压伴两侧肾脏大小不对称，存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距＞1.5 cm；⑧突然出现的难以解释的肺水肿。

（5）诊断流程：具有临床诊断线索→血管多普勒超声或CT血管造影或MRI血管造影→阳性者进行经导管血管造影→确定肾动脉狭窄的部位及其严重程度。

（6）治疗措施：①强化生活方式的治疗。②控制危险因素如血压、血脂、血糖。③动脉粥样硬化患者需长期口服小剂量阿司匹林。④症状性肾动脉狭窄实施经皮球囊肾血管成形术（PTRA）和支架置入术（PTRAS）。PTRA特别适用于肌纤维发育不良、孤立肾和未钙化的短节段病变，有效率达92%，再狭窄率为10%～11%。主张肌纤维发育不良者单纯进行PTRA，PTRAS仅作为PTRA失败后的补救措施。PTRA的指征为肾动脉狭窄＞50%，高血压持续＞160/100 mm Hg。肾动脉粥样硬化性狭窄≥60%且有血流动力学明显影响的患者，或有难治性高血压及其严重并发症的患者，可选择肾动脉介入治疗，除对肾动脉开口病变给予PTRAS外，其他狭窄均给予PTRA。大动脉炎必须经药物治疗控制病情后给予介入治疗，但容易复发，即使介入治疗后也应继续药物治疗。⑤符合指征者实施外科血运重建术。