6.5.6 NSTE-ACS的风险评估
危险分层是一个动态的连续过程，应当根据具体情况及临床变化及时进行分层。早期风险评估的目的是明确诊断以及识别高危患者，以决定不同治疗策略，并初步评估早期预后。
（1）早期风险评估的内容
1）临床状况：NSTE-ACS患者的临床情况直接与早期预后有关。胸痛的发作状态（静息或运动）、持续时间及发作频率，是否合并心动过速或心动过缓，有无低血压和心功能不全，以及高龄、糖尿病、肾功能不全等因素，均对患者的早期预后产生直接的影响。静息时胸痛＞20分钟，血流动力学不稳定，或近期有晕厥或近乎晕厥者风险较大，应当加强监测与评估。
2）心电图检查：最初表现直接与预后相关。进行性胸痛患者即刻（＜10分钟）进行12导联心电图检查，并根据情况及时复查，必要时加作18导联心电图。①ST段压低的导联数以及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要信息。ST段压低幅度越大，导联数越多，与不良事件发生的相关性更强。任何导联出现ST段压低≥0.1 mV，监测12～24小时未恢复的患者30天的病死率显著增高，ST段压低伴短暂抬高则风险更高，新出现的ST段压低也增加死亡的风险，动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值，甚至比入院时心电图检查异常的预测价值更大。②T波倒置，尤其是冠状T波患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。单纯T波倒置幅度≥0.4 mV较＜0.4 mV的患者并没有增加心肌梗死和死亡的风险，而＞6个导联T波的倒置与远期终点事件有关，T波倒置的导联在V4、V5或V4～V6预测意义更大。③aVR导联ST段抬高＞0.1 mV，提示左主干或3支血管病变，是临床的严重状态。
3）生化指标：①肌钙蛋白对30天内及1年内的预后有预测价值，肌钙蛋白水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大，CK-MB正常但肌钙蛋白升高的NSTE-ACS患者死亡风险更高。高敏肌钙蛋白较传统检测方法具有更高的敏感性。②B型利钠肽/氨基末端B型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）是反映左心室功能不全的敏感且相对特异的指标。合并左心室功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP较入院前降低30%以上时，提示风险较低。BNP/NT-proBNP与其他评分系统如TIMI、GRACE联合使用，则提高评估预后的价值。对于预测接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件发生率，BNP较高敏C反应蛋白（hs-CRP）更有意义。③大量临床试验表明，在肌钙蛋白阴性的NSTEACS患者，hs-CRP升高的程度可预测6个月至4年的死亡风险。
4）其他检查：对于低危患者，如果无复发性胸痛、心电图检查正常、心肌损伤标记阴性，推荐进行无创负荷试验；对怀疑有冠心病的低中危患者，并且心电图和肌钙蛋白无法明确诊断者，可考虑进行CT冠状动脉造影。
（2）TIMI和GRACE缺血积分系统(https://www.daowen.com)
1）TIMI积分系统：评分项目包括年龄≥65岁、危险因素≥3个（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知的冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、过去7天内应用阿司匹林、严重心绞痛（24小时内发作＞2次）、ST段偏移≥0.05 mV和心肌损伤标记升高。每项1分，评分简便易行。积分≥2分者，死亡的危险性显著增大，并且积分越高，危险性越大。该积分系统的缺点是没有定量每项指标的严重程度，每项指标的分数也没有差异，并且未包括心力衰竭和血流动力学因素（如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。
2）GRACE积分系统：对多项指标进行评估，需要计算机软件或上网测得（http：//www.outcomes.org/grace），也缺乏血压的危险分层，并且某些指标在分数分配上是否恰当有待于探讨。GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期间和6个月的死亡风险如下：①高度风险：住院期间GRACE积分＞140，病死率＞8%；出院至6个月GRACE积分＞118，病死率＞8%。②中度风险：住院期间GRACE积分为109～140，病死率1%～3%；出院至6个月GRACE积分为89～118，病死率3%～8%。③低度风险：住院期间GRACE积分≤108，病死率＜1%；出院至6个月GRACE积分≤88，病死率＜3%。
（3）早期危险分层：根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌损伤标记测定结果进行危险分层。早期危险分层对决定早期治疗策略非常重要。2012年国内NSTE-ACS患者早期危险分层如下。
1）高风险（至少具备下列一条）：①缺血性症状在48小时内恶化；②长时间（＞20分钟）静息性胸痛；③缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现肺部啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓或心动过速，年龄＞75岁；④静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05 mV），aVR导联ST段抬高＞0.1 mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速；⑤心肌损伤标记明显升高，c Tn T＞0.1μg/L。
2）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）：①既往心肌梗死、脑血管疾病、CABG或使用阿司匹林；②长时间（＞20分钟）静息性胸痛但目前缓解，有高度或中度冠心病可能，静息胸痛（＜20分钟），或因休息及舌下含化硝酸甘油缓解；③年龄＞70岁；④T波倒置＞0.2 m V，病理性Q波；⑤心肌损伤标记轻度升高，c Tn T＞0.01μg/L但＜0.1μg/L。
3）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）：①过去2周内新发的CCSⅡ～Ⅳ级的心绞痛，但静息性心绞痛＜20分钟，有中度或高度冠心病可能；②胸痛时心电图正常或无变化；③心肌损伤标记正常。