7.1.7 急性心衰的诊断与鉴别诊断
根据基础心脏病史、心衰的临床表现与心电图和胸部X线改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图检查结果可做出初步诊断，并给予初始急救。同时，应当进一步检查BNP/NT-proBNP，如BNP/NT-proBNP明显异常，则可诊断为急性心衰。急性心衰确立后，要进行心衰分级、严重程度评估，并尽快确定病因。如果BNP/NT-proBNP正常或升高不明显，可基本排除急性心衰的诊断。
（1）急性左心衰竭的诊断：基础心脏病+突发呼吸困难或原有呼吸困难加重+肺淤血与肺部湿性啰音或肺水肿+LVEF降低+BNP/NT-proBNP明显异常，可做出急性左心衰竭的诊断。但应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、严重肺炎、严重慢性阻塞性肺病伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征），以及非心源性休克等疾病相鉴别。
（2）急性右心衰竭的诊断
1）AMI伴急性右心衰竭：常见于右心室梗死，但单纯的右心室梗死少见。如果出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高性心肌梗死伴血流动力学障碍应观察心电图V4R导联，并做经胸超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱，可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者，可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的“三联征”。
2）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发紫、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、发紫、休克，无心肺疾病史而突发明显右心负荷过重和心力衰竭，都应考虑肺栓塞。
3）右侧心脏瓣膜病伴急性右心衰竭：主要有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭应注意与肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
（3）急性左心衰竭与急性右心衰竭的鉴别(https://www.daowen.com)
1）病因：急性左心衰竭常见于冠心病、AMI、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、重症心肌炎、感染性心内膜炎等。急性右心衰竭的病因比较特殊，多见于急性大块肺栓塞、右心室梗死、右心瓣膜病等。
2）诱因：精神性、劳力性、心肌缺血或坏死性、心律失常、高血压、感染等均可引起，诱因复杂多样。然而，急性右心衰竭尤其是肺栓塞所致者常无明显诱因而突然发病。
3）临床特点：急性左心衰竭常有肺部湿性啰音或明显肺水肿，体循环静脉压常无明显升高。如果为机械并发症引起，常有明显的体征。急性右心衰竭常无肺部湿性啰音或肺水肿，体循环静脉压却显著升高。如果为肺栓塞所致，常具有深静脉血栓形成的危险因素，如较长时间卧床、外科手术等，并具有相应的临床表现。右心室梗死常见于下壁心肌梗死，表现为血压下降、无肺部湿性啰音，以及颈静脉充盈的特征性改变。右心心脏瓣膜病引起的急性右心衰竭多见于右心感染性心内膜炎时，具有相应的临床表现。
4）心电图改变：急性右心衰竭可发现缺血性或损伤性ST-T段改变、心律失常等。肺栓塞引起的急性右心衰竭心电图显示电轴显著右偏、右胸导联ST-T段异常，以及相对特异的SI QⅢTⅢ变化，右心室梗死时V3R、V4R导联ST段抬高为重要的诊断依据。
5）胸部X线检查：急性左心衰竭时出现肺淤血、肺水肿的典型影像学改变，同时可排除肺部其他疾病。急性右心衰竭常无肺淤血、肺水肿征象，可出现肺栓塞的影像异常，对诊断有重要的提示价值。
6）超声心动图检查：有助于发现器质性心脏疾病，如心脏扩大、瓣膜病变、心内分流等，在AMI时能够发现室壁运动异常和机械并发症，对鉴别诊断有较大的帮助。
7）生化标记：包括心肌损伤标记、D-二聚体（筛查肺栓塞）检查，对病因诊断和鉴别诊断很有帮助，也是急性心衰的常规检查。