6.6.5 心肌损伤标记的临床价值
（1）肌钙蛋白（cadiac troponin，c Tn）：是诊断心肌坏死最特异和最敏感的标记。肌钙蛋白超过正常上限，结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌钙蛋白是肌肉组织收缩的调节蛋白，而心肌肌钙蛋白是心肌独有且特异性很高的心肌标记，心肌损伤时肌钙蛋白从心肌组织释放并进入血液循环中。肌钙蛋白包括c Tn T、c TnI、c TnC 3个亚单位。肌钙蛋白在健康人血浆中的浓度＜0.06 ng/L，心肌损伤和坏死时升高。其动态变化的过程与心肌梗死的时间、梗死范围的大小、再灌注治疗的早晚密切相关。肌钙蛋白2～4小时开始升高，6～8小时几乎100%的升高，c TnI于24小时后达到高峰，持续7～10天，而c Tn T 2～5天达到高峰，持续10～14天，两者对于早期和晚期AMI具有很高的诊断价值。由于肌钙蛋白具有很高的敏感性，可发现无心电图改变和CK-MB异常的小灶性梗死。c TnI的敏感性和特异性较c Tn T略低，但也作为敏感而特异的指标进行监测。应注意的是肌钙蛋白在心肌明显损伤而无坏死时也可升高。
（2）肌红蛋白：在AMI发病后1～2小时开始升高，12小时内达到高峰，24～48小时内恢复正常。出现时间早于肌钙蛋白和CK-MB，对更早诊断AMI有重要的提示价值。由于肌红蛋白广泛存在于心肌和骨骼肌中，并且主要经肾脏代谢清除，在慢性肾功能不全、骨骼肌损伤时可引起升高，其特异性较肌钙蛋白低。
（3）CK-MB：对判断AMI的敏感性和特异性均较高，分别达到100%和99%。AMI后4～6小时开始升高，16～24小时达到高峰，持续2～3天。其检测值超过正常上限并有动态变化可帮助诊断AMI，在诊断再发心肌梗死方面具有优势，但对小灶性梗死敏感性较低。CK-MB还是溶栓是否成功的间接评价指标，由于心肌再灌注时CK-MB提前进入血流，峰值提前到14小时内，据此可间接判定冠状动脉是否再通。
（4）检查要求：入院即刻测定心肌损伤标记，并于2～4小时、6～9小时、12～24小时重复测定。推荐测定肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MB。溶栓治疗时应当监测CK-MB，不再测定CK、AST、ALT、乳酸脱氢酶及其同工酶，主要原因为其在体内分布多个器官，对AMI诊断的敏感性和特异性均较差。
（5）高敏肌钙蛋白检测的临床价值：2007年美国临床生化学会关于ACS生化标记的实践指南，推荐c Tn为诊断AMI的首选生物标记，c Tn测定值应高于参考范围上限第99百分数[同时要求检测方法在该值的不精密度，即变异系数（CV）≤10%]。传统的c Tn检测方法，由于检测方法敏感度相对不高，难以测到血液中低水平的c Tn，在缺血症状或心电图检查改变不典型时，有可能导致诊断延迟，甚至误诊，不利于对ACS患者的早期诊断、风险评估和预后判断。新的高敏肌钙蛋白（hs-c Tn）检测技术，目前尚无十分明确的定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低c Tn浓度范围进行分析和判定。用高敏感方法能够检测到目前传统方法不能测得的c Tn（如≤10 ng/L）水平，或把符合指南要求检测的系统或试剂检测CV≤10%的最小检测值接近第99为百分位值的c Tn，或能在部分或全部表明健康人群中检测到c Tn，同时第99百分数CV≤10%称为hs-c Tn。(https://www.daowen.com)
1）诊断价值：由于hs-c Tn较传统检测方法的检测低限低10～100倍，同时满足在参考范围上限第99百分数时CV≤10%的分析精密度要求，一次检测值对AMI的阴性预测值＞95%，发病后3小时内两次检测对诊断AMI的敏感度可达100%。2011年ESC关于《NSTE-ACS指南》已将hs-c Tn作为ACS诊断和危险分层的主要依据。
2）影响因素：检测样品的采集和保存影响检测结果，如采血的试管、血浆样品的抗凝剂种类、保存的温度和时间长短，这些因素也是各个实验室建立标准操作规范时需要考虑的。c Tn检测周期即从采样、检测到给出报告到临床的时间一般要求在1小时内。在临床工作中，应了解本机构所使用的检测试剂的特点和检验性能，包括参考范围值、不精密度、敏感度和特异度、阴性预测值和阳性预测值。目前，很多医院使用即时检验（point of care testing，POCT）检测c Tn，但POCT检测的敏感度低于医院检验部门的hs-c Tn检测方法，不能完全以POCT检测的阴性结果排除AMI。POCT结果存有疑问时，可再次送检验科检测。
3）高敏肌钙蛋白的检测方案：①对临床表现可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床上对需除外ACS者应当立即检测c Tn。如有条件，应使用高敏检测方法。hs-c Tn检测值必须结合患者的临床表现和心电图特征，来确定或排除ACS的诊断。②对临床症状和（或）心电图特征高度符合ACS的患者，就诊时首次hs-c Tn检测值明显高于就诊机构给出的参考范围上限，可确诊为AMI。③对患者就诊时首次hsc Tn检测值虽有升高，但临床表现不够典型，不足以立刻确诊AMI，如无排除的充分证据，应在3小时内重复检测hs-c Tn。如果两次检测值间的差异≥20%（或≥30%），可确诊为AMI。如果检测值无变化，需考虑其他疾病的可能。④对胸痛发作后＞6小时就诊的患者，如果首次hs-c Tn检测值低于参考范围上限，此时无胸痛症状，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者总体心血管危险评价较低，可门诊随访。⑤患者在胸痛发作6小时内就诊，首次hs-c Tn检测值低于参考范围的上限，需在3小时内重复检测hs-c Tn。如果检测值无变化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予出院并且门诊随访。如果两次检测值间差异≥20%（或≥30%），可确诊为AMI。
经上述步骤，不能排除AMI，仍高度怀疑ACS或缺血症状再次发作的患者，可于12～24小时重复检测。由于hs-c Tn在稳定性心绞痛患者中可以检出，hs-c Tn动态变化（两个时间点之间的检测值差异≥20%～≥30%）有助于区别急性和慢性升高，尤其对检测值高于参考值范围上限值的患者，能提高诊断准确率。除ACS和稳定性心绞痛外，很多疾病可能出现c Tn升高，而随着检测敏感度的提高，hs-c Tn低水平的升高将更为多见。
（6）肌钙蛋白升高的鉴别诊断：ACS患者常出现肌钙蛋白升高，但非ACS患者也可出现c Tn升高。非ACS患者c Tn升高的心源性病因有急性和重度慢性心力衰竭、高血压急症、快速性或缓慢性心律失常、心脏挫伤、心脏消融、心脏起搏、心脏电复律、心内膜心肌活检、心肌炎等疾病，而主动脉夹层、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、应激性心肌病、肺动脉栓塞和重度肺动脉高压也可升高。非ACS患者c Tn升高的非心源性病因有急性或慢性肾功能衰竭、急性神经系统病变（包括脑卒中或蛛网膜下隙出血）、甲状腺功能减退症、浸润性疾病（如淀粉样变性、血色病、结节病、硬皮病）、药物毒性（如阿奇霉素、氟尿嘧啶、曲妥珠单抗、蛇毒）、烧伤＞30%体表面积、横纹肌溶解和严重疾病患者（呼吸衰竭、脓毒血症等疾病）、高强度运动等。c Tn仅代表心肌损伤或坏死，但对损伤和坏死的病因没有诊断价值。