8.8.3　宽QRS波心动过速的诊断

（1）Brugada诊断四步法：Brugada等根据心动过速时QRS波形态，提出了鉴别WCT的诊断步骤，主要以胸导联中QRS波是否呈RS型、R-S间距大小、有无房室分离和室性心动过速的QRS波在V1和V6导联的特殊形态这4个方面进行诊断，称为“四步鉴别法”，也称为Brugada标准I，其敏感性和特异性分别为98.7%和96.5%。鉴别步骤：①所有胸导联QRS波均无RS型，诊断室性心动过速的特异性为100%；②若某一胸导联出现RS型，而R-S间距＞100毫秒，可确定为室性心动过速；③如果确定存在房室分离，即可诊断为室性心动过速；④如果V1、V6导联QRS波能够满足诊断室性心动过速的形态标准，则可诊断室性心动过速。

（2）Brugada诊断七步法：Brugada诊断四步法诊断宽QRS波的鉴别步骤有高度的敏感性和特异性，判定室性心动过速和室上性心动过速的符合率分别为98.7%和96.5%，但难以鉴别经旁道前传的室上性心动过速和室性心动过速。在后续研究中，又增加了3个方面的鉴别要点，与“四步鉴别法”合并在一起，统称为“七步鉴别法”，又称为Brugada标准Ⅱ。增加的三步鉴别要点：①V4～V6导联QRS波以负向波为主；②V2～V6导联中有一个以上的导联呈QR型；③房室分离、P波多于QRS波。以上均阴性诊断为预激综合征伴旁道前传型室上性心动过速。

（3）Vereckei分步诊断法：2007年Vereckei提出WCT新的诊断流程，适用于规则的WCT。Vereckei分步诊断法包括4个步骤，即是否存在房室分离、aVR导联初始是否有大R波、QRS波是否呈束支传导阻滞或分支传导阻滞图形、Vi/Vt是否≤1。Vi为心室初始除极（QRS起始后）40毫秒时的电压值（mV），代表心室初始除极传导速度；Vt为心室终末除极前（QRS终止前）40毫秒时的电压值，代表心室终末除极传导速度。2008年Vereckei简化了WCT诊断流程。其特点是省略复杂的形态标准，仅需分析aVR导联。Vereckei分步诊断简便流程包括4个步骤：①aVR导联初始是否有大R波，有大R波支持室性心动过速；无大R波观察aVR导联初始r波或q时限。②aVR导联初始的r波或q波时限＞40 ms，支持室性心动过速；其时限＜40 ms，应观察负向QRS波的起始部是否有切迹。③aVR负向QRS波的起始部有切迹，支持室性心动过速；如无切迹，应观察Vi/Vt的比值。④Vi/Vt≤1，支持室性心动过速；否则为室上性心动过速伴差异性传导或旁道前传性室上性心动过速。Vereckei分步诊断法的局限性在于：当WCT心室率过快时，QRS的起点与终点不易确定，不适用于束支折返型室性心动过速、分支型室性心动过速及房室束旁道参与的AVRT等；某些心肌损害的疾病如心肌梗死等，可能改变Vi或Vt值。Vereckei分步诊断法对WCT诊断的准确性达90%以上，高于Brugada分步诊断法。(https://www.daowen.com)

（4）诊断流程：QRS波时限≥120毫秒的心动过速→心律是否规则→若心律不规则，为心房颤动或房性心动过速、心房扑动下传不规则同时合并束支传导阻滞或经旁道前传→若心律规则且QRS波形态与窦性心律时相同，为室上性心动过速伴有束支传导阻滞或旁道前传型AVRT；若心律规则且QRS波形态与窦性心律时不同→评估有无基础心脏疾病→有心肌梗死或器质性心脏病史，则室性心动过速的可能性大→实施迷走神经刺激法或腺苷试验以区别心律失常类型→观察P波与QRS 1∶1的关系如何→无1∶1的关系，如心室率＞心房率，为室性心动过速；如心房率＞心室率，为房性心动过速或心房扑动→呈1∶1的关系或不明确，应观察胸前导联QRS波形态→若呈典型的RBBB或LBBB图形，提示室上速；若不典型，应仔细分析QRS波的形态和相关间距→若胸前导联QRS波均为正向或负向波、无RS型、R波起点到S波最低点时程＞100毫秒，均提示室性心动过速；若QRS波呈RBBB图形，V1导联呈qR、RS、Rsr′，或额面电轴在+90˚至-90˚，提示室性心动过速；若QRS波呈LBBB图形，V1导联R波时程＞30毫秒，或RS时程（V1导联R波起点到S波最低点）＞60毫秒，或V6导联呈qR或QR型，也提示室性心动过速。

（5）预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别：预激综合征（WPW）合并心房颤动时，心房激动可沿房室交界区或旁路前传，或同时沿房室交界区与旁路前传至心室，形成室性融合波。当心房激动沿房室交界区前传时，QRS波时限和形态正常，与一般心房颤动无法鉴别。当心房激动沿旁路前传时，QRS波宽大畸形，如并发A型预激，胸导联均为正向宽大的QRS波，酷似室性心动过速。有时在同一心电图上可见到正常QRS波、宽QRS波和程度不同的室性融合波。仔细分析心电图不难与室性心动过速鉴别，两者的鉴别要点如下。①病史：室性心动过速多有基础性心脏病，WPW伴心房颤动时多有心动过速发作史。②心率：室性心动过速常＜200次/分，WPW伴心房颤动时180～360次/分，常＞200次/分。③窦性P波：室性心动过速可见窦性P波，且与QRS波无固定关系，WPW伴心房颤动时窦性P波消失。④心房颤动波：室性心动过速时无心房颤动波，WPW伴心房颤动时存在。⑤预激波：室性心动过速时无预激波，WPW伴心房颤动时预激波常存在。⑥QRS波形态：室性心动过速时基本相同，WPW伴心房颤动时形态多变。⑦QRS波节律：室性心动过速时基本规则，WPW伴心房颤动时极不规则，心室率越快，QRS波形态越接近正常。⑧RR间期：室性心动过速时R-R间期差异≤0.03秒，WPW伴心房颤动时RR间期差异＞0.10秒。⑨房室分离：室性心动过速时可观察到心电图有房室分离现象，WPW伴心房颤动时不能观察到。⑩发作前后心电图：室性期前收缩与室性心动过速波形相同，WPW伴心房颤动可见预激波。