8.6.4　单形性室速的类型及治疗原则

根据有无器质性疾病、心功能状态、血流动力学，以及室速发作时有无加速等情况，将单形性室速分为预后良好的单形性室速、潜在危险的单形性室速与恶性单形性室速。

（1）预后良好的单形性室速：多无明确的器质性心脏病史，或有基础心脏病但心功能良好；室速发作时维持良好的泵血功能；无加速倾向，几乎不恶化为心室颤动。

1）反复性单形性室速：短阵反复发作，QRS波多呈LBBB型，体表信号平均心电图呈阴性，心室程序刺激不诱发，静脉滴注肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。处理策略：因常由紧张、激动、失眠诱发，应当镇静与休息；β受体阻滞剂和美西律治疗有效。

2）特发性单形性室速：原因不明，好发于年轻人，无器质性心脏病史，有复发倾向。起源于左心室心尖膈面者，V1的QRS波呈RBBB图形，电轴左偏，而起源于右心室流出道者，V1的QRS波呈LBBB图形，QRS波均无明显增宽（0.12秒左右）。平均信号心电图呈阴性，电生理刺激可诱发或不能诱发。可能由触发活动引起。处理策略：维拉帕米和普罗帕酮静脉注射有效，防止复发改为口服；药物难以控制复发且定位明确者选用射频消融治疗。(https://www.daowen.com)

3）束支折返型室速（bundle branch reentry ventricular tachycardia）：为束支间大折返，希氏束电图显示VV间有H波，VH、HV均延长，QRS波宽度0.12秒左右，心室程序电刺激可诱发，常自发终止，但易复发。处理策略：无症状者不必治疗；发作时静脉注射普罗帕酮或普鲁卡因胺终止；反复发作者进行射频消融治疗。

4）平行心律性室速：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性心率时即使无传出阻滞也多构成平行性室性期前收缩。平行节律可变动于20～40次/分，如高于窦性心律夺获心室，则构成平行性室速。处理策略：无症状不需治疗；构成短阵或持续性室速可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增加传出阻滞的比例，使持续性阵发性室性心动过速，或由短阵室速转为平行偶发室性期前收缩，完全抑制较为困难。

（2）潜在危险的单形性室速：包括阵发性持续性室速和双向性室速（bidirectional ventricular tachycardia）。多伴有器质性心脏病尤其是心功能不全，室速发作常伴有症状，血压偏低，有恶化为心室颤动的倾向，但处理适当和治疗及时可以纠正。阵发性持续性室速常见于心肌梗死、心肌病、二尖瓣脱垂等，偶发于药物中毒。多由心室内局部折返引起，少数由延迟后除极所致。室速多为持续性，具有反复发作倾向，心室率常在160～200次/分，发作时血压下降，QRS波宽度为0.12～0.14秒，电轴偏左或偏右，很少见到房室分离、心室夺获或室性融合波，与宽QRS波的室上速难以区别，食管导联心电图检查对鉴别诊断有帮助。处理策略：具有冠心病或心力衰竭者，首选胺碘酮，如无胺碘酮可静脉注射利多卡因；无冠心病和心力衰竭者，仍首选胺碘酮或利多卡因，但也可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺等；室速伴血流动力学障碍者，立即电复律；药物不能控制，又有心室颤动发作的倾向或既往有发作者宜置入ICD；个别病例可试用射频消融治疗。双向性室速常见于洋地黄中毒，尤其伴有低血钾者，表现为两种沿电轴方向相反的QRS波形。处理策略：如果是洋地黄中毒引起，停用洋地黄制剂，并补充氯化钾和硫酸镁等；对于心率＞120次/分者，可选用胺碘酮治疗。

（3）恶性单形性室速：心室率＞230次/分，或发作时伴有严重血流动力学障碍，表现为低血压、休克、左心衰竭，或恶化为心室颤动。治疗策略：立即电复律，复发者电复律的同时静脉注射胺碘酮；预防发作推荐置入ICD；消除导致恶化的诱因如心力衰竭、低钾血症、洋地黄中毒、抗心律失常药物致心律失常作用等。