7.1.9 急性左心衰竭的治疗
（1）急性左心衰竭的初始处理
1）体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂，降低心脏前负荷。
2）四肢加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15～20分钟轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mm Hg。
3）吸氧：对于低氧血症和呼吸困难明显的患者，尤其是静脉氧饱和度（SaO2）＜90%者应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴有CO2潴留者，SaO2＞90%）。①鼻导管吸氧：低氧流量（1～2 L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧6～8 L/min。酒精吸氧可使泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气，主要用于肺水肿患者。②面罩吸氧：面罩给氧较鼻导管吸氧效果好，适用于伴呼吸性碱中毒患者。③辅助通气：必要时呼吸机辅助通气加压给氧，即应用CPAP（持续气道正压通气）、双相间歇正压通气（biphasic positive airway pressure，BiPAP），既可增加给氧，又可减轻肺泡水肿和降低回心血量。但正压不宜过高，使用时间不宜过长。
4）救治准备：至少开放两根静脉通道并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的用药速度和准确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。
5）饮食：进食易消化食物，避免饱餐，实行总量控制下的少量多餐。在应用袢利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入，避免低钠血症导致的低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。
6）出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般＜1 500 ml，避免＞2 000 ml。保持每天水出入量负平衡约500 ml/d，以减少水、钠潴留和缓解症状。3～5天后，如肺淤血或外周水肿明显消退，逐渐过渡到出入水量平衡。注意在水负平衡情况下防止低血容量、低血钾和低血钠等并发症的发生。
（2）急性左心衰竭基本药物的应用
1）镇静剂：能迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左心房压，减轻肺水肿；具有镇静作用，减轻烦躁不安；降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷，增加心排血量。吗啡（morphine）用法为2.5～5.0 mg，缓慢静脉注射或皮下、肌内注射，但使用中应密切观察疗效和有无呼吸抑制。禁用于伴有CO2潴留、低血压、休克、意识障碍等患者，老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶（pethidine）50～100 mg肌内注射，但胃肠反应较明显。
2）支气管解痉剂：氨茶碱0.125～0.25 g以葡萄糖水稀释后静脉注射（10分钟），4～6小时后可重复1次；或以0.25～0.5 mg/（kg·h）静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱（diprophylline）0.25～0.5 g静脉滴注，速度为25～50 mg/h。氨茶碱疗效相对较好，可缓解支气管痉挛，改善呼吸困难，同时还能增强心肌收缩力，扩张外周血管，降低肺动脉和左心房压，减轻肺水肿。但不宜用于冠心病所致的急性心衰和伴心动过速或心律失常的患者。
3）利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。主要作用于肾小管亨利袢的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，静脉使用时可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。
首选呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg/h，总剂量在起初6小时内≤80 mg，24小时内≤200 mg。亦可应用托拉塞米10～20 mg或依那尼酸25～50 mg静脉注射。袢利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应，以及容量负荷过重的急性心衰患者，可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂，如氢氯噻嗪25～50 mg，每日2次，或螺内酯20～40 mg/d。临床研究表明，不同种类利尿剂的联用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。伴低血压（收缩压＜90 mm Hg）、严重低钾血症或酸中毒的患者不宜使用利尿剂，并且治疗反应差别较大。大剂量或较长时间应用可发生低血容量和低钾血症或低钠血症，且增加其他药物如ACEI、ARB等可发生低血压的可能，应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量。
（3）急性左心衰竭血管扩张剂的应用(https://www.daowen.com)
1）作用机制：扩张静脉和（或）动脉，减少静脉回流量和（或）降低外周血管阻力，降低左、右心室充盈压，减轻心脏负荷，缓解肺淤血和肺水肿，改善呼吸困难。
2）应用原则：收缩压＞100 mm Hg的急性心衰，若收缩压在90～100 mm Hg时需要在正性肌力药物基础上谨慎使用，尤其适用于外周血管阻力增高的患者。禁用于收缩压＜90 mm Hg、主动脉瓣及二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病的患者。应用过程中应密切监测血压，并根据血压调整到维持剂量。
3）药物种类与用法：①硝酸酯类，小剂量扩张静脉，大剂量时扩张动脉，不减少每搏心输出量和不增加心肌耗氧情况下能减轻肺淤血。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米联用治疗各种原因的急性心衰均有效，尤其适用于急性冠状动脉综合征伴发心力衰竭患者。常用的有硝酸甘油，硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10μg/min，逐渐加量，最大剂量100～200μg/min。联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的呋塞米。②硝普钠，适用于严重急性左心衰竭患者，尤其适用血压显著升高的患者。宜根据血压从小剂量开始并逐渐加量，静脉滴注起始剂量12.5μg/min，逐渐增至25～50μg/min，持续静脉滴注一般不超过48～72小时。③重组人脑利钠肽（rhBNP），国外产品为奈西立肽（nesiritide），国内产品为新活素。由32个氨基酸组成的内源性多肽类激素，与人体内BNP完全相同。能够扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心排血量，还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC和PROACTION研究表明，能明显改善血流动力学，推荐用于急性心衰的治疗。国内研究显示与硝酸甘油比较，能够更显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难症状。国内用法为首次1.5μg/kg静脉注射后，以0.007 5～0.015μg/（kg·min）静脉滴注维持，也可以不用负荷量而直接静脉滴注维持。但多中心随机研究证实奈西立肽静脉注射可出现更多的症状性低血压，临床应予注意。④乌拉地尔，该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可降低血管阻力，降低肺毛细血管楔压，缓解呼吸困难；降低后负荷，增加心排血量。适用于高血压性心脏病、缺血性心脏病和扩张型心肌病引起的急性心衰。用法为100～400μg/min，静脉滴注，对有严重高血压者可预先给予12.5～25 mg静脉注射。⑤松弛素（relaxin），松弛素是人体内天然存在的肽类，主要由卵巢黄体产生，是重要的妊娠相关激素。妊娠前3个月，血中松弛素水平升高，使心排血量和动脉顺应性升高，全身血管张力下降，肾小球滤过率和肾血流量增加。多中心随机对照临床试验表明，松弛素可有效地缓解血压正常或升高的急性心衰患者的呼吸困难。⑥血管加压素V2受体拮抗剂，可抑制血管加压素对肾集合管的作用，因此增加游离水的清除。该类药物利尿作用取决于钠的水平，在低钠时其作用增强，尤适用于稀释性低钠血症的患者。托伐普坦是目前研究最多的血管加压素V2受体拮抗剂。有研究显示对于LVEF降低的急性心衰患者，托伐普坦能够减轻呼吸困难，改善血流动力学和低钠血症。但当出院后继续使用托伐普坦，却未减少死亡和再入院率。美国FDA仅批准托伐普坦用于治疗低钠血症，而非心力衰竭的治疗。⑦腺苷受体拮抗剂，2009年欧洲心脏病年会上报道的PROTET试验中，Rolofylline组和安慰剂组治疗的成功率分别为40.6%和36%，差异无显著性。Rolofylline不降低肾功能损害的发生率，但更多地出现神经系统异常。PROTET研究结果出现后，腺苷受体拮抗剂的研究目前已处于停滞状态。
（4）急性左心衰竭正性肌力药物的应用
1）适用证：适用于低心排血量综合征，如症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者。对于血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
2）药物种类与用法：①洋地黄类，通过抑制Na+_K+__ATP酶的活性以及增强交感神经活性而发挥正性肌力作用，能够增加心排血量和降低左心室充盈压。一般应用毛花苷C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4小时后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。②多巴胺，兴奋多巴胺受体和β1受体而发挥作用。用法为250～500μg/min静脉滴注，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。此药应用个体差异较大。③多巴酚丁胺，兴奋β1受体增强心肌收缩力，增加心排血量；降低交感神经张力，导致血管阻力降低；降低肺动脉压和肺毛细血管楔压。短期应用可缓解症状，但无证据表明对降低病死率有益。用法为100～250μg/min静脉滴注，使用中注意监测血压。常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制剂，抑制环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用，以及扩张外周血管作用。米力农，首剂25～50μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.25～0.50μg/（kg·min）静脉滴注；氨力农（amrinone），首剂0.5～0.75 mg/kg静脉注射（＞10分钟），继以5～10μg/（kg·min）静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。因氨力农不良反应较多，尤其是血小板减少症的发生率较高（约15%），不推荐临床使用。⑤左西孟旦，属于钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还可通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能的刺激，可用于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，左西孟旦的药理作用具有多效性，包括调节免疫功能和抗凋亡等。静脉注射左西孟旦可引起每搏心输出量增多，心率增快，心排血量增加；肺毛细血管楔压下降，外周阻力降低；冠状动脉血流增多，顿抑心肌收缩和舒张功能改善。左西孟旦半衰期长达80小时，单次应用，6～24小时静脉滴注，血流动力学改善的效益可持续7～10天。REVIVE、SURVIVE等临床研究均证实了左西孟旦治疗急性心衰的有效性和安全性。SURVIVE研究的亚组分析显示，左西孟旦与多巴酚丁胺比较，能够显著降低急性心衰5天和31天病死率。左西孟旦在缓解急性心衰症状的同时伴有BNP水平的降低，疗效优于肾上腺素能激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。由于左西孟旦不引起细胞内钙浓度的升高，不影响心肌的舒张功能，心律失常发生率低，不增加心肌耗氧量，也不会增加冠心病患者的病死率。首剂12～24μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg·min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100 mm Hg的患者，不用负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。如果患者收缩压＜90 mm Hg时，则不宜使用。不良反应是低血压和心动过速、血红蛋白减少、低钾血症、头痛和兴奋等，通常心动过速或低血压在大剂量时发生。
3）注意事项：①是否使用不要仅依赖血压测量的数值，尤其是少数几次血压值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用；③药物剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应调整，强调个体化的治疗；④可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，也可促进和诱发不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；⑤血压正常又无低灌注的急性心衰患者不宜使用。
（5）急性左心衰竭的非药物治疗
1）主动脉内球囊反搏（IABP）：能有效改善心肌灌注，同时可降低心肌耗氧量和增加心排血量。①适应证：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正，伴血流动力学障碍的严重冠心病，如AMI伴机械并发症，心肌缺血伴顽固性肺水肿；②禁忌证：禁用于严重外周血管疾病、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全，活动性出血或其他抗凝禁忌证，严重血小板缺乏患者；③撤除指征：血流动力学稳定后可撤除IABP。撤除的参考指征为CI＞2.5 L/（min·m），尿量＞1 ml/（kg·h），血管活性药物用量逐渐减少，血压恢复较好，呼吸稳定，血气分析指标正常，以及降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。
2）机械通气治疗：①机械通气的指征：出现心搏呼吸骤停而进行心肺复苏时，合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭经常规治疗无效的患者。值得提出的是ESC急性心衰诊治指南，将SaO2＜90%作为使用无创呼吸机辅助通气的指征。②无创呼吸机辅助通气：分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇正压通气（BiPAP）两种模式。通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解I型或Ⅱ型呼吸衰竭。适用于I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时，主要用于呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。临床研究显示，与药物治疗相比，正压通气能够更快改善血气异常，降低气管插管率，住院病死率也有降低趋势，治疗重症急性心衰患者有益，但证据更倾向于CPAP而非BiPAP。不能耐受和良好合作、有严重认知障碍和焦虑、呼吸急促（频率＞25次/分）、呼吸微弱或呼吸道分泌物多的患者，不宜使用。③有创呼吸机辅助通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。
3）血液净化治疗：①作用机制：维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，并清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。物质交换通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等完成。②适应证：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L；符合急性血液透析指征的其他情况。③不良反应及处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、感染、血管通路以及机器相关的并发症等。连续血液净化治疗时，应注意避免出现新的内环境紊乱，主要避免热量及蛋白的丢失。
4）心室机械辅助装置：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置包括体外膜人工肺氧合（ECMO）、心室辅助泵（如置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，在积极纠治基础心脏病的前提下，选择应用心室辅助装置短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能，短期循环呼吸支持可以明显改善预后。