6.6.8 ST段抬高性心肌梗死的危险分层
（1）ST段抬高性心肌梗死的综合危险分层
1）危险因素：①高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压＜100 mm Hg、心率＞100次/分、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等，均是影响预后的独立危险因素，病死率高；②溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高），或伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI，也是影响预后的独立危险因素，病死率也较高；③STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，是临床的严重状态，应及时进行超声心动图检查。AMI的血流动力学障碍主要包括低血压状态、肺淤血、急性左心衰竭、心源性休克等情况，均为高危状态，对此应当尽早分析原因并积极干预。
2）心电图检查显示QRS波增宽：既往研究显示ACS患者QRS增宽与患者预后有关。近期加拿大ACS注册研究数据分析显示，QRS波≥120毫秒不伴束支传导阻滞者较QRS波＜120毫秒的患者院内和1年的病死率增高，而伴有束支传导阻滞者病死率更高。通过多因素分析显示QRS波≥120毫秒伴有束支传导阻滞是心肌梗死患者院内和1年死亡的独立预测因子。进一步研究表明，急性前壁心肌梗死合并RBBB患者的病死率显著增高，通过多变量（年龄、Killip分级、收缩压、脉搏和既往心肌梗死）分析发现，QRS间期每增加20毫秒会增加30天的病死率，其中QRS间期≥160毫秒者较QRS间期＜160毫秒者30天病死率更显著。即使RBBB恢复，病死率也不降低。荟萃分析表明，AMI伴新发LBBB不但对近期的不良事件有预测价值，而且对远期不良事件也有预测价值。有研究表明，心肌再灌注治疗后心肌灌注差者预后更差。
3）心电图检查ST段变化：①aVR导联ST段抬高不仅可识别AMI相关的病变血管，而且可以判断预后。大规模研究表明，正常室内传导的AMI患者，无论梗死的部位（前壁或下壁），aVR抬高≥0.1 mV，与30天病死率高度相关，同时前壁AMI与下壁AMI患者aVR导联ST段均抬高时30天病死率更高，当溶栓治疗成功ST段回落后患者的预后可改善。②V1导联直接面对右心室和间接面对左心室外侧壁，研究发现当V1导联ST段在等电位线上每增加0.5 mV约增加25%的病死率，ST段抬高≥0.1 mV患者病死率更为显著，而溶栓治疗60分钟后ST段抬高仍≥0.1 mV的患者病死率相应增高。③aVR导联ST段压低是临床上非常有用的指标，前壁AMI患者aVR导联ST段无压低与分别压低0.05 mV、0.1 m V和≥0.15 m V比较，病死率均增加显著，而与下壁AMI无相关性。溶栓治疗60分钟后ST段回落的患者预后良好。
4）Killip分级：I级，无明显的心力衰竭；Ⅱ级，有左心衰竭，肺部啰音小于肺野的50%，可伴有奔马律、窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，X线检查表现为肺淤血；Ⅲ级，肺部啰音大于肺野的50%，可出现急性肺水肿；Ⅳ级，心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学障碍。Killip分级与心肌梗死的近期和远期预后均密切相关，分级越高，预后越差。(https://www.daowen.com)
5）Forrester血流动力学分型：根据肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和心脏指数（cardiac index，CI）评估有无肺淤血和外周组织灌注不足，并将AMI分为4个血流动力学亚型：I型，既无肺瘀血，也无外周组织灌注不足，心功能处于代偿状态，CI＞2.2 L/（min·m2），PCWP≤18 mmHg，病死率约为3%；Ⅱ型，有肺淤血，无外周组织灌注不足，CI＞2.2 L/（min·m2），PCWP＞18 mmHg，病死率约为9%，为常见的临床类型；Ⅲ型，无肺淤血，有外周组织灌注不足，CI≤2.2 L/（min·m2），PCWP≤18 mmHg，病死率约为23%；Ⅳ型，既有肺淤血，又有外周组织灌注不足，CI≤2.2 L/（min·m2），PCWP＞18 mmHg，病死率约为51%。
（2）ST段抬高性心肌梗死无创检查危险分层
1）高危（年病死率＞3%）：静息或负荷LVEF＜35%；运动试验评分≤-11；负荷试验诱发大面积灌注不足；大面积且固定的灌注不足（尤其是前壁）；负荷试验诱发的多处中等面积灌注不足；大面积且固定的灌注不足伴左心室扩大或肺摄取201 T1增加；负荷试验诱发的重度灌注不足伴左心室扩大或肺摄取201 T1增加；心率＜120次/分、静息或小剂量多巴酚丁胺（≤10μg/（kg·min））负荷情况下，超声心动图检查显示节段性室壁运动异常（至少3个节段）；负荷超声心动图检查显示广泛的心肌缺血。
2）中危（年病死率1%～3%）：静息LVEF35%～49%；运动试验评分介入-11～5；负荷试验诱发中度灌注不足，不伴有左心室扩大或肺摄取201 T1增加；大剂量多巴酚丁胺[＞10μg/（kg·min）]负荷情况下，超声心动图检查显示节段性室壁运动异常（1～2个节段）。
3）低危（年病死率＜1%）：运动试验诱发中度灌注不足或仅有小面积的心肌灌注不足；负荷超声心动图检查显示无节段性室壁运动异常。