2.1.5 胸痛的相关检查
（1）急性胸痛的床旁即刻检查：胸痛的床旁快速检查，应根据危险性胸痛发病率高低、床旁检查所需时间合理安排检查顺序。急性危险性胸痛患者即刻检查顺序为：心电图→床旁X线→床旁超声心动图→即刻检测高敏肌钙蛋白+D-二聚体+BNP或NT-proBNP→床旁腹部超声等。
1）心电图：目的是发现是否具有临床意义的ST-T波改变，其为诊断或排除心绞痛、AMI、急性心包炎提供快速的诊断依据。要求10分钟内完成18导联心电图检查，如果初始心电图检查无ST-T波异常，应于30分钟内重复心电图检查。急性胸痛具有典型ST波缺血改变，对冠心病尤其是AMI具有确诊价值，而广泛导联的ST-T波弓背向下的抬高则具有重要的提示价值。同时可显示肺栓塞引起的右心室负荷过重的心电图变化，典型表现为SI QⅢTⅢ。
2）床旁X线检查：可进行床旁胸部或腹部X线检查。首先床旁快速检查胸部X线，主要目的是发现肺栓塞、肺部炎症、胸腔积液和气胸征象，同时也能为心脏病变（如主动脉瓣狭窄、心包积液）、大血管病变（主动脉瘤）、肺部占位病变（如肺癌、胸膜间皮细胞瘤）、肋骨或胸椎病变（骨增生或骨质破坏）、纵隔或膈病变（纵隔增宽或膈肌抬高）提供诊断线索。
3）床旁超声心动图检查：主要目的是诊断和排除主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心包炎、升主动脉夹层、主动脉瘤，同时也可显示AMI与主动脉夹层的机械性并发症。
4）高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-c Tn）检查：主要目的是诊断或排除AMI。对临床表现可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状，可立即检测hs-c Tn。①对临床症状和（或）心电图特征高度符合急性冠状动脉综合征的患者，就诊时首次hs-c Tn检测值明显高于就诊机构给出的参考范围上限，可确诊为AMI；②对患者在胸痛发作6小时内就诊，首次hs-c Tn检测值低于参考范围上限，或虽有升高，但不显著，应在3小时内重复检测hs-c Tn；③对胸痛发作后＞6小时就诊的患者，如果首次hs-c Tn检测值低于参考范围上限，此时无胸痛症状，可排除AMI。
5）D-二聚体检查：是交联纤维蛋白在纤溶过程中产生的可溶性降解产物，血栓纤维蛋白溶解时使其血中浓度升高。血浆D-二聚体是急性深静脉血栓形成和急性肺栓塞重要的筛查方法。其价值在于排除急性深静脉血栓形成和急性肺栓塞，确诊仍需要深静脉多普勒超声和CT肺动脉造影。即刻D-二聚体检查已用于临床，仅作为急诊的初步筛查手段，在诊断的敏感性、特异性及临床价值方面需要进一步研究证实。实验室检查D-二聚体对急性肺栓塞的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%，手术、外伤、感染、AMI、心力衰竭、主动脉夹层、恶性肿瘤、妊娠时D-二聚体也可升高。若D-二聚体＜500μg/L可排除急性深静脉血栓形成和急性肺栓塞，主要用于低度可疑或中度可疑者。高度可疑时D-二聚体检查意义不大，需进行CT肺动脉造影检查。(https://www.daowen.com)
6）即刻BNP或NT-proBNP检测：主要价值在于对胸痛伴有呼吸困难患者进行鉴别诊断，帮助鉴别呼吸困难是心源性原因还是肺源性原因。
7）床旁腹部超声检查：主要目的是排除可能引起胸痛的腹腔脏器疾病（如肝脏、胆囊、胰腺）。作为急性危险性胸痛疾病的鉴别性检查，仅用于高度怀疑腹腔脏器疾病引起的胸痛。
（2）急性胸痛疾病影像学检查的选择：心电图、X线胸片、床旁超声、即刻c Tn、D-二聚体及相关实验室检查，能够识别大多数急性危险性胸痛，但对于大血管疾病引起的急性危险性胸痛的诊断价值有限，常需要大型固定的影像学检查设备进行诊断。
1）主动脉夹层：①X线胸片检查，＞80%的患者可见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局限性膨出，常出现于病变起始部位，但无特异性，仅具有提示价值。②超声心动图检查，经胸壁超声能够显示夹层部位、真腔、假腔及附壁血栓，识别有无主动脉瓣反流、心包积血等。诊断升主动脉夹层敏感性为78%～100%，降主动脉夹层敏感性仅为36%～50%。经食管超声较经胸超声更优越，能够显示内膜撕裂的位置、假腔内血栓，对胸主动脉夹层和腹主动脉近端夹层的敏感性为78.3%～98%，特异性为63%～96%。推荐用于外科手术麻醉前检查，对手术有较大的指导价值。但对腹主动脉远端及其分支夹层敏感性较低，仅为40%。③增强CT检查，最常用的诊断方法。主动脉增强CT检查可发现主动脉增宽和主动脉钙化，通过钙化内膜的内移和显示夹层的真假腔而作出诊断，对降主动脉夹层诊断的敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%，对升主动脉夹层的敏感性较低（＜80%）。不足之处是对撕裂口的位置、有无主动脉瓣反流，以及主动脉分支情况的判定有难度，而且对升主动脉和主动脉弓由于主动脉扭曲或血管重叠影，可产生假阳性或假阴性。④MRI检查，能够直接显示主动脉夹层的真假腔，清晰显示内膜撕裂位置和剥离的撕裂片或血栓，确定夹层的范围，有利于主动脉夹层的分型，同时能够显示夹层与主动脉分支的关系。其敏感性和特异性可达98%～100%，被认为是诊断主动脉夹层的“金标准”。⑤主动脉造影检查，因其技术复杂和存在风险性，仅用于心电图检查提示病变可能累及冠状动脉或外科手术前的评估。
2）主动脉瘤：①X线检查，胸部X线后前位及侧位片上发现主动脉扩大，并可通过阴影估测瘤体的大小、位置、形态。胸部X线透视下可见肿物膨胀性搏动，对诊断价值更大，但瘤体内有血栓形成时搏动不明显。②超声心动图检查，可显示升主动脉的动脉瘤，病变处主动脉扩张。③CT或MRI检查，对主动脉瘤的诊断更有价值。④主动脉造影，胸主动脉瘤需要与附着于主动脉上的实质性包块（同样可出现传导性的搏动）鉴别，主要依靠主动脉造影。
3）肺栓塞：①超声心动图检查，直接征象为肺动脉近端血栓或右心腔血栓影，但阳性率低，如患者的临床表现同时符合急性肺栓塞，可明确诊断。间接征象多为右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快（＞2.8 m/s）、室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽、下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）等征象。床旁经胸或经食管超声心动图检查是对疑诊急性大面积肺栓塞或围术期疑诊肺栓塞患者的首选检查，也是肺栓塞中度和高度疑诊患者的重要筛查方法。②胸部X线平片，肺栓塞在X线胸片上的阳性率低（约30%），仅具有提示肺梗死的征象，不能直接提供诊断的确切证据，但可提供鉴别诊断的相关信息。表现为局部肺缺血征象（如纹理稀疏、透光度增强）、肺动脉高压征象（如肺动脉段突出或瘤样扩张、右下肺动脉干增宽或呈截断征，右心扩大）、肺梗死征象（如尖端指向肺门的楔形浸润阴影、盘状肺不张）。③CT肺动脉造影检查，直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度影或盘状肺不张影，中心肺静脉扩张及远端血管分布减少或消失等。其敏感性为90%，特异性为78%～100%。局限性在于对亚段及远端肺小动脉的敏感性较差。即使CT肺动脉造影检查结果为阴性，也不能除外单发的亚段或远端血栓，需要进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或选择性肺动脉造影等检查明确诊断。④核素肺通气灌注扫描，典型征象为肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段肺栓塞中具有特殊价值。但任何引起肺血流或通气受损的因素，如肺部炎症、肿瘤、左心衰竭、重度吸烟等，均可造成局部通气血流比例失调而影响检查结果，并且肺动脉未完全阻塞时可出现假阴性。⑤MRI肺动脉成像，在首次屏气下（20秒内）完成扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及肺栓塞所致的低灌注区，对肺段以上肺栓塞诊断的敏感性和特异性均较高，分别为85%和96%。无需使用造影剂，可重复检查，但检查所需时间较长，不适宜于重症患者。不建议作为肺栓塞的常规检查，仅适用于碘造影剂过敏、肾衰竭或妊娠者。⑥选择性肺动脉造影，诊断急性肺栓塞的“金标准”。其敏感性为98%，特异性为95%～98%。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象为肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。因属于有创检查，具有潜在风险，仅适用于其他检查难以确定诊断的患者。